社会保険
傷病手当の社会的治癒
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/yamai/utu.htm
富士市 社会保険労務士 川口徹
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/yamai/utu.htm
傷病手当19年改正shoute.htm
shoutiu2.htm
再審査請求事件 月刊社労士２００7/8月号を一読ください
http://www.sia.go.jp/seido/iryo/kyufu/kyufu07.htm
〇 傷病手当の社会的治癒
再審査請求事件 月刊社労士２００５/５Ｐ46を一読ください
shoute.htm http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/shoute.htm#4
社会的治癒 社会通念上回復されたとしたら 今度の病気は新しい病気
障害年金の社会的治癒
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/tiu.htm
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/tiu.htm
/tiu.htm
糖尿病性潰瘍
〇 傷病手当の社会的治癒
再審査請求事件 月刊社労士２００５/５Ｐ46
平成12月乳癌の発症 健康保険傷病手当金を受給
平成13年2月26日 職場復帰
平成14年6月胸骨腫瘍
傷病手当金の請求
平成14年11月 本件傷病と前傷病と因果関係があり再発転移であり医療の継続である 不支給決定
争点
本件傷病と前傷病 因果関係 医療の継続 継続疾病か否か
法99条第2項
事後の経過観察として 診療 検査 投薬などが行われている場合は 自覚症状がなくとも治癒したとは言えず治癒は継続中と判断している 昭和26年12月21日保文発第5698号昭和30年2月24日保文発第1731号
主治医から 根治の判断を得た 完全に社会復帰
定期的な｢再発防止・経過観察・定期検査」などはあっても 治療の継続はない
一般的に｢術後」は相当期間 定期的に検査を受診することは医学的には常識である
まして何らかの自覚症状を認めない人が自己の健康管理として健康診断等で受診することは一般化している
健康増進 予防措置を講じている これに対して不利益に判定しないことが適正である 健康増進法第2条 国民の義務 平成15年5月施行
前症の受給中止時の所見 その後の症状経過 就業状況を判断
社会的治癒 社会通念上回復されたとしたら 今度の病気は新しい病気
Ｑ 今回の手術入院と治療入院の傷病手当て金をＯ月に請求したのですがＯ月になっても何の音沙汰もないので聞いてもらった所、Ｏ年前に今回と同じ病名で傷病手当金をもらっているため今回は支給されないということを言われました。同一病名だと１年６ヶ月以上経っていると出せない、と言うようなことを言われたそうです。
Ａ 同一の病気 ケガという意味です 同一病名だとしても前の病気が回復治癒してある程度の期間が過ぎれば 同じ病名でも 新しい病気です 傷病手当金の対象になります 医学的に同じ病気だとしても 社会的に別個の病気だとされる場合があります
したがって４年前の病気が回復されたとみなされた期間があったかどうかになります 社会通念上回復されたとしたら 今度の病気は新しい病気です この点を主張します
類似の事例
川口様 傷病手当について検索をかけていてそちらのページにたどり着きました。
夫が２度目の心臓手術を受け、傷病手当の申請をしましたが受け付けられないようなニュアンスの回答がきています。そのことで質問をしたいのです。
Ｑ Ｏ月６日入院、Ｏ月１５日手術、現在入院中 前回（約４年前）、心臓の僧坊弁の人工弁置換、三尖弁形成術の手術をうけました。 その時、傷病手当の申請をして給付をうけました。
今回また、手術をしました。 心臓ですが、部位は大動脈弁の人工弁置換手術です。 これで申請を出しましたが、 現時点では 同じと見なされて給付の対象にならないと言われました。 企業医の判断では心臓という点では同一と判断するというのです。 （会社側から以前の申請書等のコピーが来ましたが 入院中の夫に手渡しているため、手元になく詳しく書けなくて申し訳ないですが） 一般的にはこういうものなのでしょうか 教えていただければ幸いです。
Ａ まったく別の病気だと勿論問題ありません 同一の病気であれば傷病手当金は１年６ヶ月の期間受領済みということです 従って前回の病気は一度回復したので別の病気だと主張します 病名は同じでもよいのです 同じ箇所でもいいのです 医学的に同一性が認められてもいいのです
これを社会的治癒といいます医療を行う必要がなくなり社会復帰していることをいいます。会社勤務をしていれば社会的治癒があったと思われます
一度治癒すれば、再発後の傷病は新たな傷病として扱います 傷病手当金は受給できます
ポイントは社会的治癒があったと認めてもらえるかどうかになります 普通の生活した期間を認めてもらいますと前の病気と縁が切れたことになりますので今度は別の病気になるのです
通達では、[薬治下又は療養所内にいるときは一般社会における労働に従事している状態にある場合でも社会的治癒とは認められない]とされています。
内部障害では、社会的治癒機関が「１年以上」 結核や糖尿病、精神疾患では「３年くらい」続くと社会的治癒とみなされているようです。
健康保険の傷病手当金が支給されたとき 障害年金の重複受給はできません 調整支給になります
いずれか多い額までは保証されます
詳細はｈ－ｐを参考にしてください 差し支えなければ社会保険事務所・または組合がどのように説明したかその見解を教えてください 社会保険労務士川口徹
審査会裁決事例 月刊社会保険労務士 2005/9号 ｐ60
前立腺腫瘍 平成14年3月裁決
社会的治癒に関して
経過観察の域を越える内容の診察がほぼ継続して行われていた 棄却
特定疾患（難病）の傷病手当金 投稿者： ＯＯ 投稿日： 8月27日(金)15時14分24秒
はじめまして。傷病手当金について検索をしていたところ、こちらを知りました。
私は特定疾患（難病）指定の病気になっている者です。2004年4月～5月にかけて難病が原因の腸閉塞になり入院→手術をしたのですが、
その後傷病手当金の申請を行ったところ、
以前にも難病治療のために入院をし傷病手当金の申請を行ったので、
今回は支給できないかもしれない…と言われました。ただ、前回の手当金を受け取ったのが平成9年のことで、それ以後は難病というのもあるので通院投薬で診てきました。
また今回の入院については前回の入院時に手術をして切除をした部位の腸管狭窄による腸閉塞と
別の部位にある腸管狭窄の切除手術だったのですが、
これは同一疾病になり支給されないのでしょうか？平成9年の手術以降通院投薬はしていますが入院・傷病手当金の申請はおこなっておりません。
ご返答、よろしくお願いいたします。
送信日時 : 2004年11月23日 2:42
件名 : 特定疾患の傷病手当金について・・・
はじめまして。 傷病手当金についてHPを拝見させていただいておりましたが、 掲載事項の中で良く分からなかった点があったので教えて下さい。
私は28歳（女）の特定疾患の認定をうけている者です。
２年前に大腸の病気（難病）で入院し、傷病手当金をいただきました。（約14日分のみ） その後、一旦落ち着きましたが難病ということもあり薬は念の為にと飲んでいました。
しかし2ヶ月前から再び悪化し勤務していく事が不可能となり退職いたしました。
HPの先生の掲載の中に
●「通達では、[薬治下又は療養所内にいるときは一般社会における労働に従事している状態にある場合でも社会的治癒とは認められない]
●「病名が同一病名だとしても前の病気が回復治癒してある程度の期間が過ぎれば 同じ病名でも 新しい病気です 傷病手当金の対象になります 医学的に同じ病気だとしても 社会的に別個の病気だとされる場合があります」
とありましたが私の場合は上記にあてはまるのでしょうか？ お忙しい所申し訳ございませんが、ご回答宜しくお願い致します・・・。
いまのところ 私はわかりません
社会的治癒であるかどうかの判断で決まるのです 医学的治癒であれば未だ完治して
いないのでしょうが 社会的治癒という概念ならば治癒していたともいえるからです
| あなたの場合薬事下にあったといえるかもしれないが 内容的には念のためであって 治療行為でないともいえます 更に落ち着いた期間が長いということは外形的には治癒していたともいえるのです あなたが社会保険事務所で社会的治癒だと主張していくことが必要です |
まずは社会保険事務所は否定する可能性が大でしょう そしてその理由を聞きます
次にその理由が具体的妥当性があるか検討します
不服があれば不服申立をしていくという制度を使って判断を求めます（審査請求～最終的には裁判）
このような事例が積み重なって社会的治癒の内容が明確化されていくのです
従って私としては 社会保険事務所（社会保険庁）がどのような対応をしていくかこの経過を教えてほしい気持ちです
そしてこの制度は社会保障制度なのです
２ヶ月前に相談させていただいた者です。
今回、健康保険組合から傷病手当金の入金がありました。
先生にはご相談にのっていただきとても感謝しております。
有難うございました。 2005/1/26
類似の事例が再審査請求事件として審査があり 認められています
月刊社労士２００５/５Ｐ46にを一読ください
傷病手当金と言うのは社会保険事務所か健康保険組合のどちらか一方が
判断して決定を下すものなのですか？ 社会保険事務所から連絡が来ると
思っていたのでチョット驚いたもので・・・。
ありがとうございました ?投稿者：ＯＯＯ ２００６?投稿日：
3月13日(月)08時03分46秒
昨年１１月、傷病手当金審査請求の件では、何かとアドバイスをいただきありがとうございました。
前回支給傷病に関係する疾病であるが、病名分類では別疾病である。
前回支給傷病に係る診療は継続し、治癒していないものと認められる。
医学的には治癒していないと認められる場合であっても、
社会的治癒に相当する期間が認められる場合には、再発として取り扱われるものとされている。
傷病手当金最終支払日以後、７年余の期間を経てＨ１５年以降、月平均１日程度の診療を受けているが、
平成１３年以後、４年半勤務をしていることから社会的治癒期間であったものと認められ、
傷病手当金を支給しないとした処分は取り消しの決定書が届きました。
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静岡県富士市 社会保険労務士 川口徹
初診日
shosinbi.htm#13
1 初診日の意義
2 治癒
shoga.html 障害認定
nenkin/sikyuugaku.htm#13 社会的治癒
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/nenkin/sikyuugaku.htm#72
utu.htm うつ病
横浜市の健康食品製造販売会社 仕事が与えられず うつ病になる 2003/8 労災認定 横浜西労働基準監督署
今までは 長時間労働の過労による労災認定が大半
頭痛 吐き気
原因 社内でのいじめなどの業務環境に起因
リンク http://www.soudan110.com/link_syakaihoken.htm
http://www.campus.ne.jp/~labor/index.html
http://www.campus.ne.jp/~labor/rootseiri/dentuu.html
精神病
http://www.asahi-net.or.jp/~uv3k-kmgi/munenkin.html
2 障害給付における初診日の意義
初診日shosinbi.htm#13
初診日における加入年金制度の適用を受ける
初診日の前日における被保険者期間 保険料納付済み期間など受給資格計算の基本になります
初診日における年齢要件の基本になります
60年改正法附則23条②の規定による障害基礎年金の支給要件の基本になります
3 医師歯科医師の範囲
接骨師 柔整師などは含みませんが 外国で診療を受けた場合における現地の医師又は歯科医師は医師の範囲に含まれます
記
前回は、ご回答を本当に有難うございました。親身になっていただき心よりお礼申し上げます。
障害年金はお蔭様でリウマチだけで認定日請求の２級に認定されました。（アメリカの精神科医の肢体不自由の診断書で）
お忙しい所大変恐れ入りますが下記の件（障害年金の複合認定の御相談）でお教え願います。初診日は12年前です。
どちらも厚生年金加入中に初診日があります ・・・・以下省略
初診日とは
障害の原因となった傷病について、初めて医師、または歯科医師の診療を受けた日を言う、として、具体的には次の場合を初診日とします。
１．初めて診療を受けた日、診療行為または療養に関する指示があった日
２．同一傷病で転医があった場合は、一番初めに医師等の診療を受けた日
３．同一傷病で再発している場合は、再発し医師等の診療を受けた日
４．健康診断により異常が発見され、療養に関する指示を受けた場合は、その健康診断日
５．誤診の場合であっても、正確な傷病名が確定した日ではなく、誤診をした医師等の診療を受けた日
６．障害の原因となった傷病の前に、
相当因果関係があると認められる傷病があるときは、最初の傷病の初診日
リンク
http://www.soudan110.com/link_syakaihoken.htm
参考 不服審査より http://www.nihon-imc.co.jp/imc/M990402.htm
3 障害給付における治癒の意義 公定年金給付の総解説15年版ｐ236
傷病が治った（症状固定〕状態
治癒とは
医学的治癒のみならず症状が固定し 療養の効果が期待されない状態をいいます
症状固定
症状が固定し療養の効果が期待されない状態とは 機能障害の区分などにより障害認定基準が定められていますが 一般に次の状態をいいます
①器質的欠損または変形により 病状障害並びに機能障害を残しているが 外科的治癒が終了し これ以上の機能障害の回復が見込まれないとき
②症状が長期にわたって安定し その傷病の固定性が認められ かつ当該療養を続ける限りでは療養の効果が期待できない状態で 不可逆性が認められるとき
みなし症状固定
障害の程度が減退する見込みのない傷病による障害については療養中であっても治癒とみなされる1年6ヶ月経過をまたずして障害認定日とされる場合がある
社会的治癒の判断基準
一般に次の条件のいずれにも該当した場合は 医学的に治癒してなくても社会的治癒と呼ばれています
１ 症状が固定し 医療を行う必要がなくなったとき
２ 長期（少なくとも５年）にわたり自覚的にも他覚的にも病変や異常が認められないこと
３ 一定期間 普通に就労していること
給付期間が定められている療養の給付や傷病手当金など医療保険給付では 被保険者の生活保障という観点から一時的な軽快を除いて比較的多く社会的治癒の認定が行われているが
長期的給付ある障害年金給付に適用するにはかなり困難な面があります 社会的治癒と医学的治癒とを同義語として扱う人もいる
医療を施す必要もなく仕事も出来自覚症状もないものについては 一般に病人や障害者扱いにされないように 障害年金給付においても 事後において同一の傷病名の病気に罹ったとしても 別の傷病として扱うのが妥当と考える・・・ 社会通念上の判断は 行政庁（保険者）が総合的に判断・・・・・（公定年金給付の総解説15年版ｐ239）
昭和４２年通達では、「薬治下又は療養所内にいるときは一般社会における労働に従事している状態にある場合」でも
治療の必要がありながら経済的理由により医療を受けない場合も社会的治癒とは認められない、となっています。
内部障害では、上記通達に書かれてあるような状態が「おむね１年以上」続いた場合、
結核や糖尿病、精神疾患では「３年くらい」続くと社会的治癒とみなされるようです。
再発の初診日 「社会的治癒」は、概ね５年くらいの期間が妥当であると思われます。 （これは社会保険庁の指導によるものと思われます） ３年くらいで「再発の初診」で請求する場合は、 最終的に訴訟で決着をつける覚悟がいる。 障害年金は請求してみないとわからないが本音です
１度社会的治癒または社会通念上の治癒をしていれば 相当因果関係は消滅し 別の病気として取り扱います
社会的治癒が認められると、それ以降に医療機関で診療を受けた場合、同一の傷病であっても、別の病気として取り扱います。
相当因果関係
前の疾病または負傷がなかったならば後の疾病（負傷は含まない）が起こらなかったであろうと認められた場合は 因果関係ありと見て前後の傷病は同一傷病として取り扱われます
①高血圧と脳出血または脳梗塞 因果関係なしと扱う
原因が高血圧とされていても 脳出血 脳梗塞により受診した日を初診日として取り扱う
高血圧 冠状動脈硬化症又は心疾患（期外収縮 狭心症 心房細動等の一連の症状）は脳血管の発作との間に相当因果関係があったとしても別傷病扱い
②糖尿病と糖尿病性網膜症または糖尿病性腎不全は因果関係有り
③腎炎と慢性腎不全は因果関係有り
④肝炎と肝硬変は因果関係有り
⑤結核の化学療法による副作用として聴力障害因果関係有り
⑥手術などによる輸血により肝炎を併発因果関係なし
⑦近視と黄斑部変性 網膜剥離 視神経萎縮因果関係なし
⑧膠原病 ステロイドの投薬大腿骨頭無腐性懐死因果関係有り
⑨事故または脳血管疾患による精神障害因果関係有り
リンク
http://www.soudan110.com/link_syakaihoken.htm
日本の憲法が「すべての国民は、健康で文化的な最低限度の生活を営む権利を有する｡｣（第25条）と定めている。
この規定は、国民の生存権を保障したものであり、
働こうとしている人たちすべてに生存権を保障するために作られたのが労働法です
憲法は、第一に、国民に働く権利と義務があることを定めています（第27条第１項)。
労働者保護法
労災認定 鬱病（うつ病）
労災認定 鬱病（うつ病）utu.htm うつ病
糖尿病性潰瘍
糖尿病の合併症の一つ
足に発症多く
皮膚の血液循環が低下して手足や腰などの皮膚に潰瘍
主な原因
糖尿病性末梢神経障害 血流障害 細菌への抵抗力
末梢神経障害があると痛みを感じず 手当てが遅れがちとなる
血管の閉塞や神経障害があると治療しにくい 2割は患部を切断
絵師が起きれば取り除く 外科治療が中心
高齢 視力障害
血糖コントロール不良 腎不全
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