健康保険法保険外併用療養費
　　健康保険の混合診療 　
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富士市西船津川口徹

医療制度70歳未満iryousdk.htm
C70歳以上iryos70.htm 医療費
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/iryou/iryohi.htm
自己負担額上限額の算定方式
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/iryou/kenp2.htm　医療kenp6ks
予防医療yobouiry医療費shogya3.htm

保険診療
保険外診療（自由診療）全額自己負担

健康保険の混合診療
保険診療と保険外診療の混合　併用療養費

保険外併用療養費(被扶養者については　家族療養費として給付）
保険医療機関で評価療養(先進医療　医薬品　医療機器などの治験など）や
選定療養(特別室への入院　予約診療　時間外診察　200床以上病院での紹介なしの初診・再診)を
受けたとき　その基礎的部分が保険外併用療養費として保険給付される　
患者は療養の給付などと同じ一部負担金のほか　評価療養・選定療養についての特別料金を支払う
kennpo/kongous.htm

健康保険の混合診療
保険が利かない診療を保険診療と併用することをいう
初診から治療の終了に至る一連の診療行為
保険がきく診療と
保険が利かない診療が混在

わが国の医療保険制度は　原則は保険か自費の二者択一であり混在は認めてない　罰則はない

日本医師会総合政策研究機構　２０００/４　混合診療の事例がある
ヤミの混合診療　静岡県藤枝市立総合病院の混合診療

２００５/7月から順次適用
問題点
公的保険を使ううえに
裕福な人だけが特別な医療を受けられるのはおかしいとして原則禁止

混合診療論争　争点
新しい医薬品　医療技術　患者ニーズの高度化に対応できない

保健対象にならない医薬品や医療技術　の審査を迅速・透明に

混合診療の禁止は公的医療保険の運用上の原則になっている

混合診療の禁止の理由
第一
医療品　医療技術　有効性　安全性の担保　
臨床試験で有効性　安全性の確認
医療技術も臨床現場で有効性　安全性の確認
自由診療では評価プロセスが必要でないので有効性　安全性の担保が難しい

第二
低所得者の受療の機会を保証　高額療養費制度　上限　9万円弱の自己負担　高齢者・低所得者上限15000円

第三
新薬　新技術の速やかな保険収斂（対象に組み入れること）のインセンティブ（誘因）としての帰納
開発者が積極的に保険収斂を申請することになる

反対論

患者が自由診療の選択肢を奪う　新薬　新技術の速やかな利用を阻害する　全額負担　利用促進に対する皮肉な結果　収入の多様化

管理された混合診療
新薬　治験での使用　
新技術　先進医療として利用　は混合診療で　保険収斂

一定の条件のもとで管理

料金

格差拡大

保険外併用療養費制度
1984年　特定療養費
2006年　保険外併用療養費
保険医療機関で
評価療養(一定の条件化で混合診療としての扱い認める　先進医療　医薬品　医療機器などの治験など）や
選定療養(利便性向上のため患者の選択に任せる　特別室への入院　予約診療　時間外診察　200床以上病院での紹介なしの初診・再診)を
受けたとき　その基礎的部分が保険外併用療養費として保険給付される　

論点
混合診療

範囲拡大のルール

原則自由化
最先端の医療へアクセスしやすくなる

反対論
無制限に認めれば科学的根拠の無い医療の助長

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退職後の健康保険kennpo\1mimann.htm

�H継続して勤めたつもりだが転職手続きで空白期間　が生じた　

貰えない出産手当金？

０月31日退職から　０月3日就職では空白期間があります

出産手当金

家族・出産育児一時金の請求(出産・分娩に関する給付金)

Ｑ　省略

Ａ　退職後の出産手当金は強制加入期間が１年以上あることが必要です　　

１年ない場合
は被保険者期間中であることが必要です　

休暇でもとって１年の要件を満たすことが必要です　したがって退職すれば出産手当金は出ないことになります　

但しＯＯの社会保険事務所では任意継続被保険者期間も同じ扱いをするというとﾒｰﾙを相談者から頂きました

健康保険が１年未満でも任意継続の手続きをして任意継続被保険者期間中であれば出産手当金は出ることになります　

前例を把握してないので経験者の方できればﾒｰﾙをください

正確を帰するために社会保険事務所で電話でもして確認するのがいいと思います
しかしとにかく退職しないで出産育児休業などの利用をを考えたら如何でしょう

疑問があれば再度ﾒｰﾙをください
社会保険労務士　川口　徹　
リンク

http://www.mhlw.go.jp/houdou/2002/03/h0306-2.html 厚生労働省健康保険法一部改正

http://www.kyorin-u.ac.jp/news/2003/h15hokenho.htm

http://www.phia.or.jp/topics/021007_kenpohou.html

http://www.houko.com/00/01/T11/070.HTM 健康保険法

http://www.houko.com/00/FS_BU.HTM 宝庫

http://plaza25.mbn.or.jp/~shararun/kaisei/kaisei_index.html 健康保険法

併発の場合の行政解釈
「心臓病による傷病手当金の期間満了後なお引き続き労務不能である者が肺炎（前記疾病と因果関係はない。）を併発した場合は、肺炎のみの場合において労務不能が考えられるか否かによって支給又は不支給の措置をとる。

健康保険法

http://www.houko.com/00/01/T11/070.HTM 健康保険法

�G健康保険の加入期間が１年に満たないんですが

�H継続して勤めたつもりだが転職手続きで空白期間　が生じた　

貰えない出産手当金？

０月31日退職から　０月3日就職では空白期間があります

出産手当金

出産育児一時金
家族・出産育児一時金の請求(出産・分娩に関する給付金)

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