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税理士　平成23年分 　　確定申告医療費集計表

　　　　（この表を封筒に糊付けして、領収書はその中に入れてください。）

　

月　　日

 ①支出額 ②交通費 支払先 病人名 続柄 病名 その他
例 515 194,000 300 T産婦
人科		 ともこ 妻 出産 退院タク
シー利用
1

　　
　




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合　計 医療費合計（①+②の合計）

＊ご不明な点がございましたら、ご連絡ください。

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