健康保険法 tk-o

社会保険労務士 川口徹

公的医療制度
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/iryou/iryosd.htm
健康保険kenkh\knkh16.htm
健康保険
 kenkh\kenkhkn2.html 
健康保険kenkh\kenkhk2.html 
健康保険法
kenkh\kenkouh2.htm
健康診査kenkh\kensin.html
健康保険法
kenkh\kenkouho.htm
健康保険法
kenkh\knkhou.htm
健康保険法施行規則kenkh\knkhou2.htm 
〇傷病手当金 必要要件kenkh\shoute.htm 
健康保険組合
 kenkh\kenhkm.html 
国民健康保険kenkh\kmkenkh.html 
健康保険協会kenkh\kenkhkns.html 
http://www.sia.go.jp/seido/iryo/iryo18.htm
政府管掌健康保険kenkh\kenkhkns.html
健康保険組合kenkh\kenhkm.html
高齢医療koreiryo\koreiryo.htm
社会保険庁:費用の負担(財源は?/保険料)
健康保険kennpo\kennkou.html
健康保険法施行規則knkhou2.htm
C:\WINDOWS\Profiles\tk-o\デスクトップ\WWW\knkhou2.htm
C:\WINDOWS\Profiles\tk-o\デスクトップ\WWW\kenkh\kenkhkn.html
併発の場合の行政解釈
「心臓病による傷病手当金の期間満了後なお引き続き労務不能である者が肺炎(前記疾病と因果関係はない。)を併発した場合は、肺炎のみの場合において労務不能が考えられるか否かによって支給又は不支給の措置をとる。

健康保険法16

健康保険法第40条標準報酬月額 保険料月額
健康保険法第40条健康保険法等の一部を改正する法律案の概要
厚生年金法kshou.htm#h20 標準報酬月額 保険料月額

厚生労働省 2002
http://www.mhlw.go.jp/houdou/2002/03/h0306-2.html
http://law.e-gov.go.jp/cgi-bin/idxsearch.cgi
国民健康保険法
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/kkhhou.htm
健康保険法 
健康保険法第1条健康保険法第2条 
被保険者とは
健康保険法第3条 被保険者とは健康保険法第3条-1 健康保険法第3条-2 適用事業所健康保険法第3条-3
任意継続被保険者健康保険法第3条-4 健康保険法第3条-5 被扶養者健康保険法第3条-7
強制適用事業所とは

任意包括適用事業所とは    健康保険法第4条 健康保険法第7条 健康保険法第13条(強制被保険者)
(強制適用被保険者から除外される者 健康保険法第13条 (健保13条の2 厚保12条)  

健康保険法第21条(健康保険法第21条ノ2)(被保険者資格の得喪)

健康保険法第22条 健康保険法第23条 健康保険法第24条 健康保険法第25条 健康保険法第26条 健康保険法第27条 健康保険法第28条 健康保険法第29条 健康保険法第30条 健康保険法第31条 健康保険法第32条

健康保険法第33条 健康保険法第34条 健康保険法第35条健康保険法第36条 健康保険法第37条 健康保険法第38条

第38条(任意継続被保険者の資格喪失)  健康保険法第39条 39

健康保険法第40条 40

健康保険法第41条 41

健康保険法第42条 42健康保険法第43条 43 健康保険法第44条第44条

 同時に2以上の事業所で報酬を受ける被保険者について

健康保険法第45条(傷病手当金) 46 第47条 健康保険法第50条出産育児一時金 健康保険法第50条 
 健康保険法第57条(損害賠償請求権)  

第58条傷病手当金又は出産手当金と報酬等との調整 【第4項】(傷病手当金 v 老齢退職年金給付)第59条

knkh16.htm

knkh16.htm#k63

()第99条 ()第100条 ()第101条 ()第102条

出産手当金 出産・分娩に関する給付金(出産手当金)

健康保険103条 健康保険104条 

傷病手当調整 健康保険105条 

健康保険法第108条 健康保険法knkhou.htm#h108 健康保険法第109条

健康保険法(時効) 第193条

http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/knkhou.htm#h3

強制適用事業所とは

使用者、被用者の意思いかんにかかわらず、法律の規定によって当然に保険関係が成立する一定の条件を備えた事業所
@ 法人事業所で常時従業員を使用
A常時5人以上の従業員を使用している個人事業所

(第1次産業
農業・漁業など・飲食業・サービス業の一部などの個人事業所を除く)
社長一人の会社も強制適用です

健康保険施行令knkhou2.htm

リンク

http://www.mhlw.go.jp/houdou/2002/03/h0306-2.html 厚生労働省健康保険法一部改正

http://www.kyorin-u.ac.jp/news/2003/h15hokenho.htm

http://www.phia.or.jp/topics/021007_kenpohou.html

http://www.houko.com/00/01/T11/070.HTM 健康保険法

http://www.houko.com/00/FS_BU.HTM

http://www.houko.com/00/FS_BU.HTM 宝庫健康保険法
http://law.e-gov.go.jp/cgi-bin/idxsearch.cgi

E-mail:tk-o@bekkoame.ne.jp   BACKホーム 静岡県富士市 社会保険労務士 川口徹

申 請:社会保険→会社または社会保険事務所へ。

     国民健康保険→市役所へ
     ※出生後2年以内に請求すること

支給額:国民健康保険、社会保険ともに法定給付は一律30万円。
    社会保険の場合、これに会社の健保独自の給付金がプラスされます。

 昨年来、派遣労働者の社会保険未加入が大きな問題になりました。

http://www.houko.com/00/01/T11/070.HTM

 

健康保険法

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○健康保険法 (大正十一年四月二十二日) (法律第七十号) 高橋内閣 朕帝国議会ノ協賛ヲ経タル健康保険法ヲ裁可シ茲ニ之ヲ公布セシム

健康保険法 目次

第一章 総則(第一条―第三条)

第二章 保険者
第一節 通則(第四条―第七条)
第二節 健康保険組合(第八条―第三十条)

第三章 被保険者
第一節 資格(第三十一条―第三十九条)
第二節 標準報酬月額及び標準賞与額(第四十条―第四十七条)
第三節 届出等(第四十八条―第五十一条)
第四章 保険給付
第一節 通則(第五十二条―第六十二条)
第二節 療養の給付及び入院時食事療養費等の支給
第一款 療養の給付並びに入院時食事療養費、特定療養費及び療養費の支給(第六十三条―第八十七条)
第二款 訪問看護療養費の支給(第八十八条―第九十六条)
第三款 移送費の支給(第九十七条)
第四款 補則(第九十八条)
第三節 傷病手当金、埋葬料、出産育児一時金及び出産手当金の支給(第九十九条―第百九条)
第四節 家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費、家族埋葬料及び家族出産育児一時金の支給(第百十条―第百十四条)
第五節 高額療養費の支給(第百十五条)
第六節 保険給付の制限(第百十六条―第百二十二条) 第五章 日雇特例被保険者に関する特例
第一節 日雇特例被保険者の保険の保険者(第百二十三条)
第二節 標準賃金日額等(第百二十四条―第百二十六条)
第三節 日雇特例被保険者に係る保険給付(第百二十七条―第百四十九条)
第六章 保健事業及び福祉事業(第百五十条)
第七章 費用の負担(第百五十一条―第百八十三条)
第八章 健康保険組合連合会(第百八十四条―第百八十八条)
第九章 不服申立て(第百八十九条―第百九十二条)
第十章 雑則(第百九十三条―第二百七条)
第十一章 罰則(第二百八条―第二百二十条) 附則

 

健康保険法

第一章 総則

(目的) 第1条 この法律は、労働者の業務外の事由による疾病、負傷若しくは死亡又は出産及びその被扶養者の疾病、負傷、死亡又は出産に関して保険給付を行い、もって国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする。 (平一四法一〇二・全改)

(基本的理念) 第2条 健康保険制度については、これが医療保険制度の基本をなすものであることにかんがみ、高齢化の進展、疾病構造の変化、社会経済情勢の変化等に対応し、その他の医療保険制度及び老人保健制度並びにこれらに密接に関連する制度と併せてその在り方に関して常に検討が加えられ、その結果に基づき、医療保険の運営の効率化、給付の内容及び費用の負担の適正化並びに国民が受ける医療の質の向上を総合的に図りつつ、実施されなければならない。 (平一四法一〇二・全改)

(定義) 第三条 この法律において「被保険者」とは、適用事業所に使用される者及び任意継続被保険者をいう。

ただし、次の各号のいずれかに該当する者は、日雇特例被保険者となる場合を除き、被保険者となることができない。
一 船員保険の被保険者(船員保険法(昭和十四年法律第七十三号)第十九条ノ三の規定による被保険者を除く。)

二 臨時に使用される者であって、次に掲げるもの(イに掲げる者にあっては一月を超え、ロに掲げる者にあってはロに掲げる所定の期間を超え、引き続き使用されるに至った場合を除く。)
イ 日々雇い入れられる者
ロ 二月以内の期間を定めて使用される者

三 事業所又は事務所(第八十八条第一項及び第八十九条第一項を除き、以下単に「事業所」という。)で所在地が一定しないものに使用される者
四 季節的業務に使用される者(継続して四月を超えて使用されるべき場合を除く。)
五 臨時的事業の事業所に使用される者(継続して六月を超えて使用されるべき場合を除く。)

六 国民健康保険組合の事業所に使用される者
七 保険者又は共済組合の承認を受けた者(健康保険の被保険者でないことにより国民健康保険の被保険者であるべき期間に限る。)

 

 

(定義) 第3条 

健康保険法第3条-1

1 この法律において「被保険者」とは、適用事業所に使用される者及び任意継続被保険者をいう
ただし、次の各号のいずれかに該当する者は、日雇特例被保険者となる場合を除き、被保険者となることができない。

1.船員保険の被保険者(船員保険法(昭和14年法律第73号)第19条ノ3の規定による被保険者を除く。)
2.臨時に使用される者であって、次に掲げるもの(イに掲げる者にあっては1月を超え、ロに掲げる者にあってはロに掲げる所定の期間を超え、引き続き使用されるに至った場合を除く。)

イ 日々雇い入れられる者
ロ 2月以内の期間を定めて使用される者

3.事業所又は事務所(第88条第1項及び第89条第1項を除き、以下単に「事業所」という。)で所在地が一定しないものに使用される者
4.季節的業務に使用される者(継続して4月を超えて使用されるべき場合を除く。)
5.臨時的事業の事業所に使用される者(継続して6月を超えて使用されるべき場合を除く。)
6.国民健康保険組合の事業所に使用される者
7.保険者又は共済組合の承認を受けた者(健康保険の被保険者でないことにより国民健康保険の被保険者であるべき期間に限る。)

健康保険法第3条-2

 この法律において「日雇特例被保険者」とは適用事業所に使用される日雇労働者をいう。ただし、次の各号のいずれかに該当する者として社会保険庁長官の承認を受けたものは、この限りでない。

1.適用事業所において、引き続く2月間に通算して26日以上使用される見込みのないことが明らかであるとき。
2.任意継続被保険者であるとき。
3.その他特別の理由があるとき。

 

健康保険法第3条-3

 この法律において「適用事業所」とは、次の各号のいずれかに該当する事業所をいう。

1.次に掲げる事業の事業所であって、常時5人以上の従業員を使用するもの
イ 物の製造、加工、選別、包装、修理又は解体の事業
ロ 土木、建築その他工作物の建設、改造、保存、修理、変更、破壊、解体又はその準備の事業
ハ 鉱物の採掘又は採取の事業
ニ 電気又は動力の発生、伝導又は供給の事業
ホ 貨物又は旅客の運送の事業
ヘ 貨物積卸しの事業 ト 焼却、清掃又はとさつの事業
チ 物の販売又は配給の事業
リ 金融又は保険の事業
ヌ 物の保管又は賃貸の事業
ル 媒介周旋の事業
ヲ 集金、案内又は広告の事業
ワ 教育、研究又は調査の事業
カ 疾病の治療、助産その他医療の事業
ヨ 通信又は報道の事業
タ 社会福祉法(昭和26年法律第45号)に定める社会福祉事業及び更生保護事業法(平成7年法律第86号)に定める更生保護事業
2.前号に掲げるもののほか、国、地方公共団体又は法人の事業所であって、常時従業員を使用するもの

 

健康保険法第3条-4

 この法律において「任意継続被保険者」とは、
適用事業所に使用されなくなったため、又は第1項ただし書に該当するに至ったため被保険者(日雇特例被保険者を除く。)の資格を喪失した者であって、喪失の日の前日まで継続して2月以上被保険者(日雇特例被保険者、任意継続被保険者又は共済組合の組合員である被保険者を除く。)であったもののうち、保険者に申し出て、継続して当該保険者の被保険者となった者をいう。ただし、船員保険の被保険者である者は、この限りでない。

 この法律において「報酬」とは、賃金、給料、俸給、手当、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、労働者が、労働の対償として受けるすべてのものをいう。ただし、臨時に受けるもの及び3月を超える期間ごとに受けるものは、この限りでない。

 この法律において「賞与」とは、賃金、給料、俸給、手当、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、労働者が、労働の対償として受けるすべてのもののうち、3月を超える期間ごとに受けるものをいう。

 適用除外されるのは、2ヵ月までの契約期間の労働者、通常の労働者の労働時間の4分の3以下の労働時間の労働者など、特別な場合に限られます。

 2ヵ月までの契約期間の労働者でも、それを超えて働き続けるときには、健康保険に加入することが必要となります。厚生年金保険もほぼ同様な要件を定めていますし、担当の行政機関は都道府県の社会保険事務所ということになります。

健康保険法第3条-7

 この法律において「被扶養者」とは次に掲げる者をいう。
kennpo/hihuyousha.htm

1.被保険者(日雇特例被保険者であった者を含む。以下この項において同じ。)の
直系尊属、配偶者(届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。以下この項において同じ。)、
子、孫及び
弟妹であって、主としてその被保険者により生計を維持するもの
2.被保険者の三親等内の親族で前号に掲げる者以外のものであって、その被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持するもの

3.被保険者の配偶者で届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあるものの父母及び子であって、その被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持するもの

4.前号の配偶者の死亡後におけるその父母及び子であって、引き続きその被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持するもの

 この法律において「日雇労働者」とは、次の各号のいずれかに該当する者をいう。

1.臨時に使用される者であって、次に掲げるもの(同一の事業所において、イに掲げる者にあっては1月を超え、ロに掲げる者にあってはロに掲げる所定の期間を超え、引き続き使用されるに至った場合(所在地の一定しない事業所において引き続き使用されるに至った場合を除く。)を除く。)
イ 日々雇い入れられる者
ロ 2月以内の期間を定めて使用される者
2.季節的業務に使用される者(継続して4月を超えて使用されるべき場合を除く。)
3.臨時的事業の事業所に使用される者(継続して6月を超えて使用されるべき場合を除く。)

 この法律において「賃金」とは、賃金、給料、手当、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、日雇労働者が、労働の対償として受けるすべてのものをいう。ただし、3月を超える期間ごとに受けるものは、この限りでない。

10 この法律において「共済組合」とは、法律によって組織された共済組合をいう。

参考 この法律において「被扶養者」とはkennpo\hihuyousha.htm

 

第2章 保険者

第1節 通 則

(保険者)
第4条
 健康保険(日雇特例被保険者の保険を除く。)の保険者は、政府及び健康保険組合とする。

(政府管掌健康保険)
第5条 政府は、健康保険組合の組合員でない被保険者(日雇特例被保険者を除く。第63条第3項第2号、第150条第1項、第172条第3号、第10章及び第11章を除き、以下本則において同じ。)の保険を管掌する。
 前項の規定により政府が管掌する健康保険の保険者の事務は、社会保険庁長官が行う。
(組合管掌健康保険)
第6条 健康保険組合は、その組合員である被保険者の保険を管掌する。

(2以上の事業所に使用される者の保険者)
第7条
 
同時に2以上の事業所に使用される被保険者の保険を管掌する者は、第5条第1項及び前条の規定にかかわらず、厚生労働省令で定めるところによる。

 (組織)
第8条 健康保険組合は、適用事業所の事業主、その適用事業所に使用される被保険者及び任意継続被保険者をもって組織する。
(法人格)
第9条 健康保険組合は、法人とする。
 健康保険組合の住所は、その主たる事務所の所在地にあるものとする。
(名称) 第10条 健康保険組合は、その名称中に健康保険組合という文字を用いなければならない。
 健康保険組合でない者は、健康保険組合という名称を用いてはならない。
(設立)
第11条 1又は2以上の適用事業所について常時政令で定める数以上の被保険者を使用する事業主は、当該1又は2以上の適用事業所について、健康保険組合を設立することができる。
 適用事業所の事業主は、共同して健康保険組合を設立することができる。この場合において、被保険者の数は、合算して常時政令で定める数以上でなければならない。

第12条 適用事業所の事業主は、健康保険組合を設立しようとするときは、健康保険組合を設立しようとする適用事業所に使用される被保険者の2分の1以上の同意を得て、規約を作り、厚生労働大臣の認可を受けなければならない。
 2以上の適用事業所について健康保険組合を設立しようとする場合においては、前項の同意は、各適用事業所について得なければならない。

 

第13条 第31条第1項の規定による認可の申請と同時に健康保険組合の設立の認可の申請を行う場合にあっては、前2条中「適用事業所」とあるのは「適用事業所となるべき事業所」と、「被保険者」とあるのは「被保険者となるべき者」とする。  

第14条 厚生労働大臣は、1又は2以上の適用事業所(第31条第1項の規定によるものを除く。)について常時政令で定める数以上の被保険者を使用する事業主に対し、健康保険組合の設立を命ずることができる。
 前項の規定により健康保険組合の設立を命ぜられた事業主は、規約を作り、その設立について厚生労働大臣の認可を受けなければならない。

(成立の時期) 第15条 健康保険組合は、設立の認可を受けた時に成立する。

(規約) 第16条 健康保険組合は、規約において、次に掲げる事項を定めなければならない。 1.名称 2.事務所の所在地 3.健康保険組合の設立に係る適用事業所の名称及び所在地 4.組合会に関する事項 5.役員に関する事項 6.組合員に関する事項 7.保険料に関する事項 8.準備金その他の財産の管理に関する事項 9.公告に関する事項 10.前各号に掲げる事項のほか、厚生労働省令で定める事項

 前項の規約の変更(厚生労働省令で定める事項に係るものを除く。)は、厚生労働大臣の認可を受けなければ、その効力を生じない。

 健康保険組合は、前項の厚生労働省令で定める事項に係る規約の変更をしたときは、遅滞なく、これを厚生労働大臣に届け出なければならない。

(組合員) 第17条 健康保険組合が設立された適用事業所(以下「設立事業所」という。)の事業主及びその設立事業所に使用される被保険者は、当該健康保険組合の組合員とする。
 前項の被保険者は、当該設立事業所に使用されなくなったときであっても、任意継続被保険者であるときは、なお当該健康保険組合の組合員とする。

(組合会) 第18条 健康保険組合に、組合会を置く。
 組合会は、組合会議員をもって組織する。
 組合会議員の定数は、偶数とし、その半数は、設立事業所の事業主において設立事業所の事業主(その代理人を含む。)及び設立事業所に使用される者のうちから選定し、他の半数は、被保険者である組合員において互選する。

(組合会の議決事項) 第19条 次に掲げる事項は、組合会の議決を経なければならない。 1.規約の変更 2.収入支出の予算 3.事業報告及び決算 4.その他規約で定める事項
(組合会の権限) 第20条 組合会は、健康保険組合の事務に関する書類を検査し、理事若しくは監事の報告を請求し、又は事務の管理、議決の執行若しくは出納を検査することができる。
 組合会は、組合会議員のうちから選任した者に、前項の組合会の権限に属する事項を行わせることができる。
(役員) 第21条 健康保険組合に、役員として理事及び監事を置く。
 理事の定数は、偶数とし、その半数は設立事業所の事業主の選定した組合会議員において、他の半数は被保険者である組合員の互選した組合会議員において、それぞれ互選する。
 理事のうち1人を理事長とし、設立事業所の事業主の選定した組合会議員である理事のうちから、理事が選挙する。
 監事は、組合会において、設立事業所の事業主の選定した組合会議員及び被保険者である組合員の互選した組合会議員のうちから、それぞれ1人を選挙する。
 監事は、理事又は健康保険組合の職員と兼ねることができない。

(役員の職務) 第22条 
理事長は、健康保険組合を代表し、その業務を執行する。理事長に事故があるとき、又は理事長が欠けたときは、設立事業所の事業主の選定した組合会議員である理事のうちから、あらかじめ理事長が指定する者がその職務を代理し、又はその職務を行う。
 健康保険組合の業務は、規約に別段の定めがある場合を除くほか、理事の過半数により決し、可否同数のときは、理事長の決するところによる。
 理事は、理事長の定めるところにより、理事長を補佐して、健康保険組合の業務を執行することができる。
 監事は、健康保険組合の業務の執行及び財産の状況を監査する。

(合併) 第23条 健康保険組合は、合併しようとするときは、組合会において組合会議員の定数の4分の3以上の多数により議決し、厚生労働大臣の認可を受けなければならない。
 合併によって健康保険組合を設立するには、各健康保険組合がそれぞれ組合会において役員又は組合会議員のうちから選任した設立委員が共同して規約を作り、その他設立に必要な行為をしなければならない。
 合併により設立された健康保険組合又は合併後存続する健康保険組合は、合併により消滅した健康保険組合の権利義務を承継する。

(分割) 第24条 健康保険組合は、分割しようとするときは、組合会において組合会議員の定数の4分の3以上の多数により議決し、厚生労働大臣の認可を受けなければならない。
 健康保険組合の分割は、設立事業所の一部について行うことはできない。
 分割を行う場合においては、分割により設立される健康保険組合の組合員となるべき被保険者又は分割後存続する健康保険組合の組合員である被保険者の数が、第11条第1項(健康保険組合を共同して設立している場合にあっては、同条第2項)の政令で定める数以上でなければならない。
 分割によって健康保険組合を設立するには、分割により設立される健康保険組合の設立事業所となるべき適用事業所の事業主が規約を作り、その他設立に必要な行為をしなければならない。
 分割により設立された健康保険組合は、分割により消滅した健康保険組合又は分割後存続する健康保険組合の権利義務の一部を承継する。  前項の規定により承継する権利義務の限度は、分割の議決とともに議決し、厚生労働大臣の認可を受けなければならない。

(設立事業所の増減)
第25条 健康保険組合がその設立事業所を増加させ、又は減少させようとするときは、その増加又は減少に係る適用事業所の事業主の全部及びその適用事業所に使用される被保険者の2分の1以上の同意を得なければならない。
 第31条第1項の規定による認可の申請があった事業所に係る設立事業所の増加に関する規約の変更の認可の申請を行う場合にあっては、前項中「被保険者」とあるのは、「被保険者となるべき者」とする。
 第1項の規定により健康保険組合が設立事業所を減少させるときは、健康保険組合の被保険者である組合員の数が、設立事業所を減少させた後においても、第11条第1項(健康保険組合を共同して設立している場合にあっては、同条第2項)の政令で定める数以上でなければならない。  第12条第2項の規定は、第1項の被保険者の同意を得る場合について準用する。

(解散) 第26条 健康保険組合は、次に掲げる理由により解散する。 1.組合会議員の定数の4分の3以上の多数による組合会の議決 2.健康保険組合の事業の継続の不能 3.第29条第4項の規定による解散の命令
 健康保険組合は、前項第1号又は第2号に掲げる理由により解散しようとするときは、厚生労働大臣の認可を受けなければならない。
 健康保険組合が解散する場合において、その財産をもって債務を完済することができないときは、当該健康保険組合は、設立事業所の事業主に対し、政令で定めるところにより、当該債務を完済するために要する費用の全部又は一部を負担することを求めることができる。
 政府は、解散により消滅した健康保険組合の権利義務を承継する。

(報告の徴収等) 第27条 厚生労働大臣は、健康保険組合について、必要があると認めるときは、その事業及び財産の状況に関する報告を徴し、又は当該職員をして健康保険組合の事務所に立ち入って関係者に質問させ、若しくは実地にその状況を検査させることができる。
 前項の規定によって質問又は検査を行う当該職員は、その身分を示す証明書を携帯し、かつ、関係者の請求があるときは、これを提示しなければならない。
 第1項の規定による権限は、犯罪捜査のために認められたものと解釈してはならない。

(指定健康保険組合による健全化計画の作成) 第28条 健康保険事業の収支が均衡しない健康保険組合であって、政令で定める要件に該当するものとして厚生労働大臣の指定を受けたもの(以下この条及び次条において「指定健康保険組合」という。)は、政令で定めるところにより、その財政の健全化に関する計画(以下この条において「健全化計画」という。)を定め、厚生労働大臣の承認を受けなければならない。これを変更しようとするときも、同様とする。
 前項の承認を受けた指定健康保険組合は、当該承認に係る健全化計画に従い、その事業を行わなければならない。
 厚生労働大臣は、第1項の承認を受けた指定健康保険組合の事業及び財産の状況により、その健全化計画を変更する必要があると認めるときは、当該指定健康保険組合に対し、期限を定めて、当該健全化計画の変更を求めることができる。

(監督) 第29条 厚生労働大臣は、第27条の規定により報告を徴し、又は質問し、若しくは検査した場合において、健康保険組合の事業若しくは財産の管理若しくは執行が法令、規約若しくは厚生労働大臣の処分に違反していると認めるとき、確保すべき収入を不当に確保せず、不当に経費を支出し、若しくは不当に財産を処分し、その他健康保険組合の事業若しくは財産の管理若しくは執行が著しく適正を欠くと認めるとき、又は健康保険組合の役員がその事業若しくは財産の管理若しくは執行を明らかに怠っていると認めるときは、期間を定めて、健康保険組合又はその役員に対し、その事業若しくは財産の管理若しくは執行について違反の是正又は改善のため必要な措置をとるべき旨を命ずることができる。
 健康保険組合又はその役員が前項の命令に違反したときは、厚生労働大臣は、当該健康保険組合に対し、期間を定めて、当該違反に係る役員の全部又は一部の解任を命ずることができる。
 健康保険組合が前項の命令に違反したときは、厚生労働大臣は、同項の命令に係る役員を解任することができる。
 健康保険組合が第1項の規定による命令に違反したとき、又は前条第2項の規定に違反した指定健康保険組合、同条第3項の求めに応じない指定健康保険組合その他政令で定める指定健康保険組合の事業若しくは財産の状況によりその事業の継続が困難であると認めるときは、厚生労働大臣は、当該健康保険組合の解散を命ずることができる。

(政令への委任) 第30条 この節に規定するもののほか、健康保険組合の管理、財産の保管その他健康保険組合に関して必要な事項は、政令で定める。

第1節 資 格

  (適用事業所) 第31条 適用事業所以外の事業所の事業主は、厚生労働大臣の認可を受けて、当該事業所を適用事業所とすることができる。

 前項の認可を受けようとするときは、当該事業所の事業主は、当該事業所に使用される者(被保険者となるべき者に限る。)の2分の1以上の同意を得て、厚生労働大臣に申請しなければならない。

 

強制適用事業所とは
使用者、被用者の意思いかんにかかわらず、法律の規定によって
当然に保険関係が成立する一定の条件を備えた事業所
@ 法人事業所で常時従業員を使用
A常時5人以上の従業員を使用している個人事業所

(第1次産業
農業・漁業など・飲食業・サービス業の一部などの個人事業所を除く)
社長一人の会社も強制適用です

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任意包括適用事業所    

任意包括適用事業所   

従業員が5人未満の個人事業所  従業員の使用関係経理状態が考慮されます 

適用事業所でない次の事業所は被保険者でなくてよい(任意包括適用事業所)
  @ 従業員が常時5人未満の個人事業所
  A 第T次産業(農林水産業)
  B 理容、美容の事業
  C 映画、演劇、その他興業の事業
  D サービス業 (旅館、料理店、弁護士、社会保険労務士)
  E 宗務業 (神社、寺院)

 厚生年金保険法も、健康保険法とほぼ同様な規定になっています。
 2ヵ月以上の就労を前提にしている場合には、就労の最初の日から当然に社会保険加入の要件を満たすことになります。  

 雇用保険については、4ヵ月までの期間の季節的労働者については適用除外になっていますが、。4ヵ月を超えてからの加入という扱いは誤ったものです。長期の就労を前提にしていますので、当然に就労の最初の日から加入することになります。

第32条 適用事業所が、第3条第3項各号に該当しなくなったときは、その事業所について前条第1項の認可があったものとみなす。

第33条 第31条第1項の事業所の事業主は、厚生労働大臣の認可を受けて、当該事業所を適用事業所でなくすることができる。 《全改》平14法102  前項の認可を受けようとするときは、当該事業所の事業主は、当該事業所に使用される者(被保険者である者に限る。)の4分の3以上の同意を得て、厚生労働大臣に申請しなければならない。

第34条 2以上の適用事業所の事業主が同一である場合には、当該事業主は、厚生労働大臣の承認を受けて、当該2以上の事業所を一の適用事業所とすることができる。
 前項の承認があったときは、当該2以上の適用事業所は、適用事業所でなくなったものとみなす。

(資格取得の時期) 第35条 被保険者(任意継続被保険者を除く。以下この条から第38条までにおいて同じ。)は、適用事業所に使用されるに至った日若しくはその使用される事業所が適用事業所となった日又は第3条第1項ただし書の規定に該当しなくなった日から、被保険者の資格を取得する。

 

(資格取得の時期) 第35条 被保険者(任意継続被保険者を除く。以下この条から第38条までにおいて同じ。)は、適用事業所に使用されるに至った日若しくはその使用される事業所が適用事業所となった日又は第3条第1項ただし書の規定に該当しなくなった日から、被保険者の資格を取得する。

(資格喪失の時期) 第36条 被保険者は、次の各号のいずれかに該当するに至った日の翌日(その事実があった日に更に前条に該当するに至ったときは、その日)から、被保険者の資格を喪失する。 1.死亡したとき。 2.その事業所に使用されなくなったとき。 3.第3条第1項ただし書の規定に該当するに至ったとき。 4.第33条第1項の認可があったとき。

(任意継続被保険者)

(任意継続被保険者) 第三十七条  第3条第四項の申出は、被保険者の資格を喪失した日から二十日以内にしなければならない。
ただし、保険者は、正当な理由があると認めるときは、この期間を経過した後の申出であっても、受理することができる。
 第三条第四項の申出をした者が、初めて納付すべき保険料をその納付期日までに納付しなかったときは、同項の規定にかかわらず、その者は、任意継続被保険者とならなかったものとみなす。ただし、その納付の遅延について正当な理由があると保険者が認めたときは、この限りでない。

(任意継続被保険者の資格喪失)
(任意継続被保険者の資格喪失) 第38条 任意継続被保険者は、次の各号のいずれかに該当するに至った日の翌日(第4号又は第5号に該当するに至ったときは、その日)から、その資格を喪失する。

1.任意継続被保険者となった日から起算して2年を経過したとき。
2.死亡したとき。

3.保険料(初めて納付すべき保険料を除く。)を納付期日までに納付しなかったとき(納付の遅延について正当な理由があると保険者が認めたときを除く。)。

4.被保険者となったとき。
5.船員保険の被保険者となったとき。

すなわち未納にすれば資格を喪失させれれるのです  資格を喪失になれば期限過ぎの納付書又は未納の証明書を発行しますのでそれを持参して国民健康保険加入の手続きをします 

(資格の得喪の確認) 第39条 
被保険者の資格の取得及び喪失は、保険者の確認によって、その効力を生ずる
。ただし、第36条第4号に該当したことによる被保険者の資格の喪失並びに任意継続被保険者の資格の取得及び喪失は、この限りでない。
 前項の確認は、第48条の規定による届出若しくは第51条第1項の規定による請求により、又は職権で行うものとする。
 第1項の確認については、行政手続法(平成5年法律第88号)第3章(第12条及び第14条を除く。)の規定は、適用しない。

第二節 標準報酬月額及び標準賞与額 (平一四法一〇二・節名追加・改称)

第2節 標準報酬月額及び標準賞与額

標準報酬月額

(標準報酬月額) 第40条 標準報酬月額は、被保険者の報酬月額に基づき、次の等級区分(次項の規定により等級区分の改定が行われたときは、改定後の等級区分)によって定める。

     
標準報酬月額等級 標準報酬月額 報酬月額
第1級 58,000円 63,000円未満
第2級 68,000円 63,000円以上 73,000円未満
第3級 78,000円 73,000円以上 83,000円未満
第4級 88,000円 93,000円以上 101,000円未満
第1級(新5級) 98,000円 93,000円以上 101,000円未満
第2級 104,000円 101,000円以上 107,000円未満
第3級 110,000円 107,000円以上 114,000円未満
第4級 118,000円 114,000円以上 122,000円未満
第5級 126,000円 122,000円以上 130,000円未満
第6級 134,000円 130,000円以上 138,000円未満
第7級 142,000円 138,000円以上 146,000円未満
第8級 150,000円 146,000円以上 155,000円未満
第9級 160,000円 155,000円以上 165,000円未満
第10級 170,000円 165,000円以上 175,000円未満
第11級 180,000円 175,000円以上 185,000円未満
第12級 190,000円 185,000円以上 195,000円未満
第13級 200,000円 195,000円以上 210,000円未満
第14級 220,000円 210,000円以上 230,000円未満
第15級 240,000円 230,000円以上 250,000円未満
第16級 260,000円 250,000円以上 270,000円未満
第17級 280,000円 270,000円以上 290,000円未満
第18級 300,000円 290,000円以上 310,000円未満
第19級 320,000円 310,000円以上 330,000円未満
第20級 340,000円 330,000円以上 350,000円未満
第21級 360,000円 350,000円以上 370,000円未満
第22級 380,000円 370,000円以上 395,000円未満
第23級 410,000円 395,000円以上 425,000円未満
第24級 440,000円 425,000円以上 455,000円未満
第25級 470,000円 455,000円以上 485,000円未満
第26級 500,000円 485,000円以上 515,000円未満
第27級 530,000円 515,000円以上 545,000円未満
第28級 560,000円 545,000円以上 575,000円未満
第29級 590,000円 575,000円以上 605,000円未満
第30級 620,000円 605,000円以上 635,000円未満
第31級 650,000円 635,000円以上 665,000円未満
第32級 680,000円 665,000円以上 695,000円未満
第33級 710,000円 695,000円以上 730,000円未満
第34級 750,000円 730,000円以上 770,000円未満
第35級 790,000円 770,000円以上 810,000円未満
第36級 830,000円 810,000円以上 855,000円未満
第37級 880,000円 855,000円以上 905,000円未満
第38級 930,000円 905,000円以上 955,000円未満
第39級(新43級) 980,000円 955,000円以上 1005,000円未満
    (新44級) 1005,000円 955,000円以上 1005,000円未満
    (新45級) 1005,000円 955,000円以上 1005,000円未満
    (新46級) 1005,000円 955,000円以上 1005,000円未満
    (新47級) 1005,000円 955,000円以上 1005,000円未満
     

 毎年3月31日における標準報酬月額等級の最高等級に該当する被保険者数の被保険者総数に占める割合が100分の3を超える場合において、その状態が継続すると認められるときは、その年の9月1日から、政令で、当該最高等級の上に更に等級を加える標準報酬月額の等級区分の改定を行うことができる。ただし、その年の3月31日において、改定後の標準報酬月額等級の最高等級に該当する被保険者数の同日における被保険者総数に占める割合が100分の1を下回ってはならない。
 厚生労働大臣は、前項の政令の制定又は改正について立案を行う場合には、社会保障審議会の意見を聴くものとする。

 

(定時決定) 第41条 
保険者は、被保険者が毎年7月1日現に使用される事業所において同日前3月間(その事業所で継続して使用された期間に限るものとし、かつ、報酬支払の基礎となった日数が20日未満である月があるときは、その月を除く。)に受けた報酬の総額をその期間の月数で除して得た額を報酬月額として、標準報酬月額を決定する。
 前項の規定によって決定された標準報酬月額は、その年の9月から翌年の8月までの各月の標準報酬月額とする。
 第1項の規定は、6月1日から7月1日までの間に被保険者の資格を取得した者及び第43条の規定により7月から9月までのいずれかの月から標準報酬月額を改定され、又は改定されるべき被保険者については、その年に限り適用しない。

(被保険者の資格を取得した際の決定)第42条 
保険者は、被保険者の資格を取得した者があるときは、次に掲げる額を報酬月額として、標準報酬月額を決定する。
1.月、週その他一定期間によって報酬が定められる場合には、被保険者の資格を取得した日の現在の報酬の額をその期間の総日数で除して得た額の30倍に相当する額
2.日、時間、出来高又は請負によって報酬が定められる場合には、被保険者の資格を取得した月前1月間に当該事業所で、同様の業務に従事し、かつ、同様の報酬を受ける者が受けた報酬の額を平均した額
3.前2号の規定によって算定することが困難であるものについては、被保険者の資格を取得した月前1月間に、その地方で、同様の業務に従事し、かつ、同様の報酬を受ける者が受けた報酬の額 4.前3号のうち2以上に該当する報酬を受ける場合には、それぞれについて、前3号の規定によって算定した額の合算額
 前項の規定によって決定された標準報酬月額は、被保険者の資格を取得した月からその年の8月(6月1日から12月31日までの間に被保険者の資格を取得した者については、翌年の8月)までの各月の標準報酬月額とする。


(改定) 第43条 保険者は、被保険者が現に使用される事業所において継続した3月間(各月とも、報酬支払の基礎となった日数が、20日以上でなければならない。)に受けた報酬の総額を3で除して得た額が、その者の標準報酬月額の基礎となった報酬月額に比べて、著しく高低を生じた場合において、必要があると認めるときは、その額を報酬月額として、その著しく高低を生じた月の翌月から、標準報酬月額を改定することができる。  前項の規定によって改定された標準報酬月額は、その年の8月(7月から12月までのいずれかの月から改定されたものについては、翌年の8月)までの各月の標準報酬月額とする。

(報酬月額の算定の特例) 第44条 

保険者は、被保険者の報酬月額が、第41条第1項若しくは第42条第1項の規定によって算定することが困難であるとき、又は第41条第1項、第42条第1項若しくは前条第1項の規定によって算定した額が著しく不当であると認めるときは、これらの規定にかかわらず、その算定する額を当該被保険者の報酬月額とする。

 前項の場合において、保険者が健康保険組合であるときは、同項の算定方法は、規約で定めなければならない。

 同時に2以上の事業所で報酬を受ける被保険者について報酬月額を算定する場合においては、各事業所について、第41条第1項、第42条第1項若しくは前条第1項又は第1項の規定によって算定した額の合算額をその者の報酬月額とする。

(標準賞与額の決定) 第45条 保険者は、被保険者が賞与を受けた月において、その月に当該被保険者が受けた賞与額に基づき、これに1000円未満の端数を生じたときは、これを切り捨てて、その月における標準賞与額を決定する。この場合において、当該標準賞与額が200万円(第40条第2項の規定による標準報酬月額の等級区分の改定が行われたときは、政令で定める額。以下この項において同じ。)を超えるときは、これを200万円とする。  第40条第3項の規定は前項の政令の制定又は改正について、前条の規定は標準賞与額の算定について準用する。

(現物給与の価額) 第46条 報酬又は賞与の全部又は一部が、通貨以外のもので支払われる場合においては、その価額は、その地方の時価によって、厚生労働大臣が定める。
 健康保険組合は、前項の規定にかかわらず、規約で別段の定めをすることができる。

(任意継続被保険者の標準報酬月額) 第47条 
任意継続被保険者の標準報酬月額については、
第41条から第44条までの規定にかかわらず、次の各号に掲げる額のうちいずれか少ない額をもって、その者の標準報酬月額とする。
1.当該任意継続被保険者が被保険者の資格を喪失したときの標準報酬月額
2.前年(1月から3月までの標準報酬月額については、前々年)の9月30日における当該任意継続被保険者の属する保険者が管掌する全被保険者の標準報酬月額を平均した額(健康保険組合が当該平均した額の範囲内においてその規約で定めた額があるときは、当該規約で定めた額)を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額

第3節 届出等
(届出) 第48条 適用事業所の事業主は、厚生労働省令で定めるところにより、被保険者の資格の取得及び喪失並びに報酬月額及び賞与額に関する事項を保険者に届け出なければならない。

(通知) 第49条 厚生労働大臣は、第33条第1項の規定による認可を行ったときは、その旨を当該事業主に通知するものとし、保険者は、第39条第1項の規定による確認又は標準報酬(標準報酬月額及び標準賞与額をいう。以下同じ。)の決定若しくは改定を行ったときは、その旨を当該事業主に通知しなければならない。

 事業主は、前項の通知があったときは、速やかに、これを被保険者又は被保険者であった者に通知しなければならない。
 被保険者が被保険者の資格を喪失した場合において、その者の所在が明らかでないため前項の通知をすることができないときは、事業主は、厚生労働大臣又は保険者にその旨を届け出なければならない。
 厚生労働大臣は、前項の届出があったときは、所在が明らかでない者について第1項の規定により事業主に通知した事項を公告するものとし、保険者は、前項の届出があったときは、所在が明らかでない者について第1項の規定により事業主に通知した事項を公告しなければならない。
 厚生労働大臣は、事業所が廃止された場合その他やむを得ない事情のため第1項の通知をすることができない場合においては、同項の通知に代えて、その通知すべき事項を公告するものとし、保険者は、事業所が廃止された場合その他やむを得ない事情のため同項の通知をすることができない場合においては、同項の通知に代えて、その通知すべき事項を公告しなければならない。

第50条 保険者は、第48条の規定による届出があった場合において、その届出に係る事実がないと認めるときは、その旨をその届出をした事業主に通知しなければならない。
 前条第2項から第5項までの規定は、前項の通知について準用する。

(確認の請求) 第51条 被保険者又は被保険者であった者は、いつでも、第39条第1項の規定による確認を請求することができる。
 保険者は、前項の規定による請求があった場合において、その請求に係る事実がないと認めるときは、その請求を却下しなければならない。

第4章 保険給付

第1節 通 則

(保険給付の種類)
第52条 被保険者に係るこの法律による保険給付は、次のとおりとする。
1.療養の給付並びに入院時食事療養費、特定療養費、療養費、訪問看護療養費及び移送費の支給
2.傷病手当金の支給
3.埋葬料の支給
4.出産育児一時金の支給
5.出産手当金の支給
6.家族療養費、家族訪問看護療養費及び家族移送費の支給
7.家族埋葬料の支給
8.家族出産育児一時金の支給
9.高額療養費の支給

 

出産育児一時金 健康保険法第52条

6/30 OOで妻が会社を退職しました     その時、出産手当金の手続きをしていました。
7/1  私の健康保険の扶養にしようとしたら健康保険の方で「出産手当金を もらう(※注意 貰っている 川口)場合は扶養に出来ないので国民年金に入れ」「出産一時金は大丈夫」といっていたので言われたとうり市役所へ行き国民年金に入った

出産 8/2  出産後、出産一時金の書類を会社の担当者より健康保険へ提出  
8/5  健康保険より「扶養でないので支給が出来ない」「奥さんの前勤めていた会社の健康保険にしてください」と言われた。

しょうがないので、すぐに妻に連絡し前の会社に連絡をした。しかし言われたことは「ここではもうその手続 きはできません」と言われてしまった。  
この場合、出産一時金の請求はどこにすればよいのでしょうか?

 回答 

健保組合の場合 奥様の勤めていた会社の健康保険組合で手続きします 

政府管掌の場合は直接事業所(会社)管轄の社会保険事務所で手続きできます  

文面から推測すると政府管掌の健康保険だと思いますので 

社会保険事務所に行って出産育児一時金の用紙をもらって手続きしてください 出産育児一時金をもらえます 出産手当金は日数経過後の手続きになります 

社会保険事務所に電話で確認していくといいと思います

出産手当金該当の日が過ぎれば夫の被扶養者にします 失業保険延期も検討したらいかがでしょう

 1999.0806  差し支えなければ会社の対応 社会保険事務所 ハローワークの回答を教えてください

(健康保険組合の付加給付)
第53条 保険者が健康保険組合である場合においては、前条各号に掲げる給付に併せて、規約で定めるところにより、保険給付としてその他の給付を行うことができる。

(日雇特例被保険者に係る保険給付との調整)
第54条 被保険者に係る家族療養費(第110条第7項において準用する第87条第1項の規定により支給される療養費を含む。)、
家族訪問看護療養費、家族移送費、家族埋葬料又は家族出産育児一時金の支給は、同一の疾病、負傷、死亡又は出産について、
次章の規定により療養の給付又は入院時食事療養費、特定療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、埋葬料若しくは出産育児一時金の支給を受けたときは、その限度において、行わない。

(他の法令による保険給付との調整)
第55条 被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、特定療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金若しくは埋葬料の支給は、同一の疾病、負傷又は死亡について、
労働者災害補償保険法(昭和22年法律第50号)、国家公務員災害補償法(昭和26年法律第191号。他の法律において準用し、又は例による場合を含む。)又は地方公務員災害補償法(昭和42年法律第121号)若しくは同法に基づく条例の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。

 被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、特定療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給は、同一の疾病又は負傷について、介護保険法(平成9年法律第123号)の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。

 被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、特定療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、家族療養費、家族訪問看護療養費若しくは家族移送費の支給は、同一の疾病又は負傷について、他の法令の規定により国又は地方公共団体の負担で療養又は療養費の支給を受けたときは、その限度において、行わない。

(保険給付の方法) 第56条 入院時食事療養費、特定療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金、埋葬料、出産育児一時金、出産手当金、家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費、家族埋葬料及び家族出産育児一時金の支給は、その都度、行わなければならない。第100条第2項(第105条第2項において準用する場合を含む。)
の規定による埋葬に要した費用に相当する金額の支給についても、同様とする。

2 傷病手当金及び出産手当金の支給は、前項の規定にかかわらず、毎月一定の期日に行うことができる。

57条

(損害賠償請求権) 第57条 
保険者は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額
(当該保険給付が療養の給付であるときは、当該療養の給付に要する費用の額から当該療養の給付に関し被保険者が負担しなければならない一部負担金に相当する額を控除した額。次条第1項において同じ。)
の限度において、保険給付を受ける権利を有する者(当該給付事由が被保険者の被扶養者について生じた場合には、当該被扶養者を含む。次項において同じ。)
第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。
 前項の場合において、保険給付を受ける権利を有する者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、保険者は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる。

(不正利得の徴収等) 第58条 偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、保険者は、その者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができる。
 前項の場合において、事業主が虚偽の報告若しくは証明をし、又は第63条第3項第1号に規定する保険医療機関若しくは第86条第1項第1号に規定する特定承認保険医療機関において診療に従事する第64条に規定する保険医若しくは第88条第1項に規定する主治の医師が、保険者に提出されるべき診断書に虚偽の記載をしたため、その保険給付が行われたものであるときは、保険者は、当該事業主、保険医又は主治の医師に対し、保険給付を受けた者に連帯して前項の徴収金を納付すべきことを命ずることができる。 《全改》平14法102
 保険者は、第63条第3項第1号に規定する保険医療機関若しくは保険薬局若しくは第86条第1項第1号に規定する特定承認保険医療機関又は第88条第1項に規定する指定訪問看護事業者が偽りその他不正の行為によって療養の給付に関する費用の支払又は第85条第5項、第86条第3項、第88条第6項(第111条第3項において準用する場合を含む。)若しくは第110条第4項の規定による支払を受けたときは、当該保険医療機関若しくは保険薬局若しくは特定承認保険医療機関又は指定訪問看護事業者に対し、その支払った額につき返還させるほか、その返還させる額に100分の40を乗じて得た額を支払わせることができる。

 

(文書の提出等) 第59条 保険者は、保険給付に関して必要があると認めるときは、保険給付を受ける者(当該保険給付が被扶養者に係るものである場合には、当該被扶養者を含む。第121条において同じ。)に対し、文書その他の物件の提出若しくは提示を命じ、又は当該職員に質問若しくは診断をさせることができる。

(診療録の提示等) 第60条 厚生労働大臣は、保険給付を行うにつき必要があると認めるときは、医師、歯科医師、薬剤師若しくは手当を行った者又はこれを使用する者に対し、その行った診療、薬剤の支給又は手当に関し、報告若しくは診療録、帳簿書類その他の物件の提示を命じ、又は当該職員に質問させることができる。
 厚生労働大臣は、必要があると認めるときは、療養の給付又は入院時食事療養費、特定療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた被保険者又は被保険者であった者に対し、当該保険給付に係る診療、調剤又は第88条第1項に規定する指定訪問看護の内容に関し、報告を命じ、又は当該職員に質問させることができる。
 第27条第2項の規定は前2項の規定による質問について、同条第3項の規定は前2項の規定による権限について準用する。

(受給権の保護) 第61条 保険給付を受ける権利は、譲り渡し、担保に供し、又は差し押さえることができない。

(租税その他の公課の禁止) 第62条 租税その他の公課は、保険給付として支給を受けた金品を標準として、課することができない。

第2節 療養の給付及び入院時食事療養費等の支給

 第1款 療養の給付並びに入院時食事療養費、特定療養費及び療養費の支給

(療養の給付) 第63条 被保険者(老人保健法(昭和57年法律第80号)の規定による医療を受けることができる者を除く。以下この条、第85条第86条第88条及び第97条において同じ。)の疾病又は負傷に関しては、次に掲げる療養の給付を行う。
1.診察
2.薬剤又は治療材料の支給
3.処置、手術その他の治療
4.居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
5.病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
 食事の提供である療養(前項第5号に掲げる療養と併せて行うものに限る。以下「食事療養」という。)に係る給付及び被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養(以下「選定療養」という。)に係る給付は、同項の給付に含まれないものとする。
 第1項の給付を受けようとする者は、厚生労働省令で定めるところにより、次に掲げる病院若しくは診療所又は薬局のうち、自己の選定するものから受けるものとする。
1.厚生労働大臣の指定を受けた病院若しくは診療所(第65条の規定により病床の全部又は一部を除いて指定を受けたときは、その除外された病床を除く。以下「保険医療機関」という。)又は薬局(以下「保険薬局」という。)
2.特定の保険者が管掌する被保険者に対して診療又は調剤を行う病院若しくは診療所又は薬局であって、当該保険者が指定したもの
3.健康保険組合である保険者が開設する病院若しくは診療所又は薬局
 第1項の給付(厚生労働大臣が定める療養に係るものを除く。)は、介護保険法第48条第1項第3号に規定する指定介護療養施設サービスを行う同法第7条第23項に規定する療養病床等に入院している者については、行わない。

 

(保険医療機関又は保険薬局の指定の取消し) 第八十条  厚生労働大臣は、次の各号のいずれかに該当する場合においては、当該保険医療機関又は保険薬局に係る第六十三条第三項第一号の指定を取り消すことができる。  保険医療機関において診療に従事する保険医又は保険薬局において調剤に従事する保険薬剤師が、第七十二条第一項(第八十五条第九項、第八十六条第十三項、第百十条第七項及び第百四十九条において準用する場合を含む。)の規定に違反したとき(当該違反を防止するため、当該保険医療機関又は保険薬局が相当の注意及び監督を尽くしたときを除く。)。  前号のほか、保険医療機関又は保険薬局が、第七十条第一項(第八十五条第九項、第八十六条第十三項、第百十条第七項及び第百四十九条において準用する場合を含む。)の規定に違反したとき。  療養の給付に関する費用の請求又は第八十五条第五項、第八十六条第三項若しくは第百十条第四項(これらの規定を第百四十九条において準用する場合を含む。)の規定による支払に関する請求について不正があったとき。  保険医療機関又は保険薬局が、第七十八条第一項(第八十五条第九項、第八十六条第十三項、第百十条第七項及び第百四十九条において準用する場合を含む。次号において同じ。)の規定により報告若しくは診療録その他の帳簿書類の提出若しくは提示を命ぜられてこれに従わず、又は虚偽の報告をしたとき。  保険医療機関又は保険薬局の開設者又は従業者が、第七十八条第一項の規定により出頭を求められてこれに応ぜず、同項の規定による質問に対して答弁せず、若しくは虚偽の答弁をし、又は同項の規定による検査を拒み、妨げ、若しくは忌避したとき(当該保険医療機関又は保険薬局の従業者がその行為をした場合において、その行為を防止するため、当該保険医療機関又は保険薬局が相当の注意及び監督を尽くしたときを除く。)。  この法律以外の医療保険各法による療養の給付若しくは被保険者若しくは被扶養者の療養又は老人保健法 による医療、入院時食事療養費に係る療養若しくは特定療養費に係る療養に関し、前各号のいずれかに相当する事由があったとき。

(保険医又は保険薬剤師の登録の取消し) 第八十一条  厚生労働大臣は、次の各号のいずれかに該当する場合においては、当該保険医又は保険薬剤師に係る第六十四条の登録を取り消すことができる。  保険医又は保険薬剤師が、第七十二条第一項(第八十五条第九項、第八十六条第十二項及び第十三項、第百十条第七項並びに第百四十九条において準用する場合を含む。)の規定に違反したとき。  保険医又は保険薬剤師が、第七十八条第一項(第八十五条第九項、第八十六条第十二項及び第十三項、第百十条第七項並びに第百四十九条において準用する場合を含む。以下この号において同じ。)の規定により出頭を求められてこれに応ぜず、第七十八条第一項の規定による質問に対して答弁せず、若しくは虚偽の答弁をし、又は同項の規定による検査を拒み、妨げ、若しくは忌避したとき。  この法律以外の医療保険各法又は老人保健法 による診療又は調剤に関し、前二号のいずれかに相当する事由があったとき。

(社会保険医療協議会への諮問) 第八十二条  厚生労働大臣は、第七十条第一項若しくは第七十二条第一項(これらの規定を第八十五条第九項、第八十六条第十二項及び第十三項、第百十条第七項並びに第百四十九条において準用する場合を含む。)の厚生労働省令を定めようとするとき、又は第六十三条第二項若しくは第七十六条第二項(第百四十九条において準用する場合を含む。)の定めをしようとするときは、中央社会保険医療協議会に諮問するものとする。  厚生労働大臣は、保険医療機関若しくは保険薬局に係る第六十三条第三項第一号の指定を行おうとするとき、若しくはその指定を取り消そうとするとき、又は保険医若しくは保険薬剤師に係る第六十四条の登録を取り消そうとするときは、政令で定めるところにより、地方社会保険医療協議会に諮問するものとする。

(処分に対する弁明の機会の付与) 第八十三条  厚生労働大臣は、保険医療機関に係る第六十三条第三項第一号の指定をしないこととするとき、若しくはその申請に係る病床の全部若しくは一部を除いて指定(指定の変更を含む。)を行おうとするとき、若しくは保険薬局に係る同号の指定をしないこととするとき、又は保険医若しくは保険薬剤師に係る第六十四条の登録をしないこととするときは、当該医療機関若しくは薬局の開設者又は当該保険医若しくは保険薬剤師に対し、弁明の機会を与えなければならない。この場合においては、あらかじめ、書面で、弁明をすべき日時、場所及びその事由を通知しなければならない。

(保険者が指定する病院等における療養の給付) 第八十四条  第六十三条第三項第二号及び第三号に掲げる病院若しくは診療所又は薬局において行われる療養の給付及び健康保険の診療又は調剤に関する準則については、第七十条第一項及び第七十二条第一項の厚生労働省令の例による。  第六十三条第三項第二号に掲げる病院若しくは診療所又は薬局から療養の給付を受ける者は、その給付を受ける際、第七十四条の規定の例により算定した額を、一部負担金として当該病院若しくは診療所又は薬局に支払わなければならない。ただし、保険者が健康保険組合である場合においては、規約で定めるところにより、当該一部負担金を減額し、又はその支払を要しないものとすることができる。  健康保険組合は、規約で定めるところにより、第六十三条第三項第三号に掲げる病院若しくは診療所又は薬局から療養の給付を受ける者に、第七十四条の規定の例により算定した額の範囲内において一部負担金を支払わせることができる。

(入院時食事療養費) 第八十五条  被保険者が、厚生労働省令で定めるところにより、第六十三条第三項各号に掲げる病院又は診療所のうち自己の選定するものから同条第一項第五号に掲げる療養の給付と併せて受けた食事療養に要した費用について、入院時食事療養費を支給する。  入院時食事療養費の額は、当該食事療養につき食事療養に要する平均的な費用の額を勘案して厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額)から、平均的な家計における食費の状況を勘案して厚生労働大臣が定める額(所得の状況その他の事情をしん酌して厚生労働省令で定める者については、別に定める額。以下「標準負担額」という。)を控除した額とする。  厚生労働大臣は、前項の基準を定めようとするときは、中央社会保険医療協議会に諮問するものとする。  厚生労働大臣は、標準負担額を定めた後に食費の状況その他の事情が著しく変動したときは、速やかにその額を改定しなければならない。  被保険者が第六十三条第三項第一号又は第二号に掲げる病院又は診療所から食事療養を受けたときは、保険者は、その被保険者が当該病院又は診療所に支払うべき食事療養に要した費用について、入院時食事療養費として被保険者に対し支給すべき額の限度において、被保険者に代わり、当該病院又は診療所に支払うことができる。  前項の規定による支払があったときは、被保険者に対し入院時食事療養費の支給があったものとみなす。  被保険者が第六十三条第三項第三号に掲げる病院又は診療所から食事療養を受けた場合において、保険者がその被保険者の支払うべき食事療養に要した費用のうち入院時食事療養費として被保険者に支給すべき額に相当する額の支払を免除したときは、入院時食事療養費の支給があったものとみなす。  第六十三条第三項各号に掲げる病院又は診療所は、食事療養に要した費用につき、その支払を受ける際、当該支払をした被保険者に対し、厚生労働省令で定めるところにより、領収証を交付しなければならない。  第六十三条第四項、第六十四条、第七十条第一項、第七十二条第一項、第七十三条、第七十六条第三項から第六項まで、第七十八条及び前条第一項の規定は、第六十三条第三項各号に掲げる病院又は診療所から受けた食事療養及びこれに伴う入院時食事療養費の支給について準用する。

(特定療養費) 第八十六条  被保険者が、厚生労働省令で定めるところにより、次に掲げる療養を受けたときは、その療養に要した費用について、特定療養費を支給する。  学校教育法 (昭和二十二年法律第二十六号)に基づく大学の附属施設である病院その他の高度の医療を提供するものとして厚生労働省令で定める要件に該当する病院又は診療所であって厚生労働大臣の承認を受けたもの(第十三項において準用する第六十五条の規定により、病床の全部又は一部を除いて承認を受けたときは、その除外された病床を除く。以下「特定承認保険医療機関」という。)のうち自己の選定するものから受けた療養  第六十三条第三項各号に掲げる病院若しくは診療所(特定承認保険医療機関を除く。)又は薬局(以下「保険医療機関等」と総称する。)のうち自己の選定するものから受けた選定療養  特定療養費の額は、第一号に掲げる額(当該療養に食事療養が含まれるときは、当該額及び第二号に掲げる額の合算額)とする。  当該療養(食事療養を除く。)につき第七十六条第二項の定めを勘案して厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額(その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額)から、その額に第七十四条第一項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額を控除した額  当該食事療養につき前条第二項に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額)から標準負担額を控除した額  被保険者が特定承認保険医療機関から療養を受け、又は第六十三条第三項第一号若しくは第二号に掲げる病院若しくは診療所(特定承認保険医療機関を除く。)若しくは薬局から選定療養を受けたときは、保険者は、その被保険者が当該特定承認保険医療機関又は病院若しくは診療所若しくは薬局に支払うべき療養に要した費用について、特定療養費として被保険者に対し支給すべき額の限度において、被保険者に代わり、当該特定承認保険医療機関又は病院若しくは診療所若しくは薬局に支払うことができる。  前項の規定による支払があったときは、被保険者に対し特定療養費の支給があったものとみなす。  被保険者が特定承認保険医療機関である第六十三条第三項第三号に掲げる病院若しくは診療所から療養を受けた場合又は同号に掲げる病院若しくは診療所(特定承認保険医療機関を除く。)若しくは薬局から選定療養を受けた場合において、保険者がその被保険者の支払うべき療養に要した費用のうち特定療養費として被保険者に支給すべき額に相当する額の支払を免除したときは、特定療養費の支給があったものとみなす。  特定承認保険医療機関又は保険医療機関等は、第一項に規定する療養に要した費用につき、その支払を受ける際、当該支払をした被保険者に対し、厚生労働省令で定めるところにより、領収証を交付しなければならない。  病院又は診療所は、同時に特定承認保険医療機関及び保険医療機関であることはできない。  特定承認保険医療機関が第六十三条第三項第一号の指定を受けたときは、その承認を辞退したものとみなす。  保険医療機関が第一項第一号の承認を受けたときは、その指定を辞退したものとみなす。 10  第六十三条第三項第二号又は第三号に掲げる病院又は診療所が第一項第一号の承認を受けたときは、同条第三項の規定にかかわらず、当該病院又は診療所においては、療養の給付(入院時食事療養費に係る療養を含む。)は、行わない。 11  厚生労働大臣は、第一項第一号の高度の医療を提供する病院若しくは診療所の要件を定める厚生労働省令を定めようとするとき、又は第二項第一号の定めをしようとするときは、中央社会保険医療協議会に諮問するものとする。 12  第六十三条から第八十三条まで(第六十三条第一項から第三項まで、第六十九条、第七十一条、第七十四条、第七十五条、第七十六条第一項及び第二項、第七十九条第二項、第八十一条並びに第八十二条第一項を除く。)の規定は、特定承認保険医療機関並びに特定承認保険医療機関から受けた療養及びこれに伴う特定療養費の支給について準用する。 13  第六十三条第四項、第六十四条、第七十条第一項、第七十二条第一項、第七十三条、第七十六条第三項から第六項まで、第七十七条、第七十八条及び第八十四条第一項の規定は、保険医療機関等から受けた選定療養及びこれに伴う特定療養費の支給について準用する。 14  第七十五条の規定は、第三項の場合において第二項の規定により算定した費用の額(その額が現に療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額)から当該療養に要した費用について特定療養費として支給される額に相当する額を控除した額の支払について準用する。

(療養費) 第八十七条  保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費若しくは特定療養費の支給(以下この項において「療養の給付等」という。)を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等及び特定承認保険医療機関以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。  療養費の額は、当該療養(食事療養を除く。)について算定した費用の額から、その額に第七十四条第一項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額を控除した額及び当該食事療養について算定した費用の額から標準負担額を控除した額を基準として、保険者が定める。  前項の費用の額の算定については、療養の給付を受けるべき場合においては第七十六条前項の費用の額の算定、入院時食事療養費の支給を受けるべき場合においては第八十五条前項の費用の額の算定、特定療養費の支給を受けるべき場合においては前条前項の費用の額の算定の例による。ただし、その額は、現に療養に要した費用の額を超えることができない。

     第二款 訪問看護療養費の支給

(訪問看護療養費) 第八十八条  被保険者が、厚生労働大臣が指定する者(以下「指定訪問看護事業者」という。)から当該指定に係る訪問看護事業(疾病又は負傷により、居宅において継続して療養を受ける状態にある者(主治の医師がその治療の必要の程度につき厚生労働省令で定める基準に適合していると認めたものに限る。)に対し、その者の居宅において看護師その他厚生労働省令で定める者が行う療養上の世話又は必要な診療の補助(保険医療機関等若しくは特定承認保険医療機関又は介護保険法第七条第二十二項 に規定する介護老人保健施設若しくは同条第二十三項 に規定する介護療養型医療施設によるものを除く。以下「訪問看護」という。)を行う事業をいう。)を行う事業所により行われる訪問看護(以下「指定訪問看護」という。)を受けたときは、その指定訪問看護に要した費用について、訪問看護療養費を支給する。  前項の訪問看護療養費は、厚生労働省令で定めるところにより、保険者が必要と認める場合に限り、支給するものとする。  指定訪問看護を受けようとする者は、厚生労働省令で定めるところにより、自己の選定する指定訪問看護事業者から受けるものとする。  訪問看護療養費の額は、当該指定訪問看護につき指定訪問看護に要する平均的な費用の額を勘案して厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額から、その額に第七十四条第一項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額を控除した額とする。  厚生労働大臣は、前項の定めをしようとするときは、中央社会保険医療協議会に諮問するものとする。  被保険者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときは、保険者は、その被保険者が当該指定訪問看護事業者に支払うべき当該指定訪問看護に要した費用について、訪問看護療養費として被保険者に対し支給すべき額の限度において、被保険者に代わり、当該指定訪問看護事業者に支払うことができる。  前項の規定による支払があったときは、被保険者に対し訪問看護療養費の支給があったものとみなす。  第七十五条の規定は、第六項の場合において第四項の規定により算定した費用の額から当該指定訪問看護に要した費用について訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額の支払について準用する。  指定訪問看護事業者は、指定訪問看護に要した費用につき、その支払を受ける際、当該支払をした被保険者に対し、厚生労働省令で定めるところにより、領収証を交付しなければならない。 10  保険者は、指定訪問看護事業者から訪問看護療養費の請求があったときは、第四項の定め及び第九十二条第二項に規定する指定訪問看護の事業の運営に関する基準(指定訪問看護の取扱いに関する部分に限る。)に照らして審査の上、支払うものとする。 11  保険者は、前項の規定による審査及び支払に関する事務を基金に委託することができる。 12  指定訪問看護は、第六十三条第一項各号に掲げる療養に含まれないものとする。 13  前各項に定めるもののほか、指定訪問看護事業者の訪問看護療養費の請求に関して必要な事項は、厚生労働省令で定める。

(指定訪問看護事業者の指定) 第八十九条  前条第一項の指定は、厚生労働省令で定めるところにより、訪問看護事業を行う者の申請により、訪問看護事業を行う事業所(以下「訪問看護事業所」という。)ごとに行う。  指定訪問看護事業者以外の訪問看護事業を行う者について、介護保険法第四十一条第一項 本文の規定による指定居宅サービス事業者(訪問看護事業を行う者に限る。次項において同じ。)の指定があったときは、その指定の際、当該訪問看護事業を行う者について、前条第一項の指定があったものとみなす。ただし、当該訪問看護事業を行う者が、厚生労働省令で定めるところにより、別段の申出をしたときは、この限りでない。  介護保険法第七十七条第一項 の規定による指定居宅サービス事業者の指定の取消しは、前項本文の規定により受けたものとみなされた前条第一項の指定の効力に影響を及ぼさないものとする。  厚生労働大臣は、第一項の申請があった場合において、次の各号のいずれかに該当するときは、前条第一項の指定をしてはならない。  申請者が地方公共団体、医療法人、社会福祉法人その他厚生労働大臣が定める者でないとき。  当該申請に係る訪問看護事業所の看護師その他の従業者の知識及び技能並びに人員が、第九十二条第一項の厚生労働省令で定める基準及び同項の厚生労働省令で定める員数を満たしていないとき。  申請者が、第九十二条第二項(第百十一条第三項及び第百四十九条において準用する場合を含む。)に規定する指定訪問看護の事業の運営に関する基準に従って適正な指定訪問看護事業の運営をすることができないと認められるとき。

(指定訪問看護事業者の責務) 第九十条  指定訪問看護事業者は、第九十二条第二項に規定する指定訪問看護の事業の運営に関する基準に従い、訪問看護を受ける者の心身の状況等に応じて自ら適切な指定訪問看護を提供するものとする。  指定訪問看護事業者は、前項(第百十一条第三項及び第百四十九条において準用する場合を含む。)の規定によるほか、この法律以外の医療保険各法による被保険者及び被扶養者の指定訪問看護並びに老人保健法 による医療を受けることができる者の指定老人訪問看護を提供するものとする。

(厚生労働大臣の指導) 第九十一条  指定訪問看護事業者及び当該指定に係る訪問看護事業所の看護師その他の従業者は、指定訪問看護に関し、厚生労働大臣の指導を受けなければならない。

(指定訪問看護の事業の運営に関する基準) 第九十二条  指定訪問看護事業者は、当該指定に係る訪問看護事業所ごとに、厚生労働省令で定める基準に従い厚生労働省令で定める員数の看護師その他の従業者を有しなければならない。  前項に規定するもののほか、指定訪問看護の事業の運営に関する基準は、厚生労働大臣が定める。  厚生労働大臣は、前項に規定する指定訪問看護の事業の運営に関する基準(指定訪問看護の取扱いに関する部分に限る。)を定めようとするときは、中央社会保険医療協議会に諮問するものとする。

(変更の届出等) 第九十三条  指定訪問看護事業者は、当該指定に係る訪問看護事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったとき、又は当該指定訪問看護の事業を廃止し、休止し、若しくは再開したときは、厚生労働省令で定めるところにより、十日以内に、その旨を厚生労働大臣に届け出なければならない。

(指定訪問看護事業者等の報告等) 第九十四条  厚生労働大臣は、訪問看護療養費の支給に関して必要があると認めるときは、指定訪問看護事業者又は指定訪問看護事業者であった者若しくは当該指定に係る訪問看護事業所の看護師その他の従業者であった者(以下この項において「指定訪問看護事業者であった者等」という。)に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、指定訪問看護事業者若しくは当該指定に係る訪問看護事業所の看護師その他の従業者(指定訪問看護事業者であった者等を含む。)に対し出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該指定訪問看護事業者の当該指定に係る訪問看護事業所について帳簿書類その他の物件を検査させることができる。  第二十七条第二項の規定は前項の規定による質問又は検査について、同条第三項の規定は前項の規定による権限について準用する。

(指定訪問看護事業者の指定の取消し) 第九十五条  厚生労働大臣は、次の各号のいずれかに該当する場合においては、当該指定訪問看護事業者に係る第八十八条第一項の指定を取り消すことができる。  指定訪問看護事業者が、当該指定に係る訪問看護事業所の看護師その他の従業者について、第九十二条第一項の厚生労働省令で定める基準又は同項の厚生労働省令で定める員数を満たすことができなくなったとき。  指定訪問看護事業者が、第九十二条第二項(第百十一条第三項及び第百四十九条において準用する場合を含む。)に規定する指定訪問看護の事業の運営に関する基準に従って適正な指定訪問看護事業の運営をすることができなくなったとき。  第八十八条第六項(第百十一条第三項及び第百四十九条において準用する場合を含む。)の規定による支払に関する請求について不正があったとき。  指定訪問看護事業者が、前条第一項(第百十一条第三項及び第百四十九条において準用する場合を含む。以下この条において同じ。)の規定により報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命ぜられてこれに従わず、又は虚偽の報告をしたとき。  指定訪問看護事業者又は当該指定に係る訪問看護事業所の看護師その他の従業者が、前条第一項の規定により出頭を求められてこれに応ぜず、同項の規定による質問に対して答弁せず、若しくは虚偽の答弁をし、又は同項の規定による検査を拒み、妨げ、若しくは忌避したとき(当該指定に係る訪問看護事業所の看護師その他の従業者がその行為をした場合において、その行為を防止するため、当該指定訪問看護事業者が相当の注意及び監督を尽くしたときを除く。)。  この法律以外の医療保険各法による被保険者若しくは被扶養者の指定訪問看護又は老人保健法 による医療を受けることができる者の指定老人訪問看護に関し、第二号から前号までのいずれかに相当する事由があったとき。  指定訪問看護事業者が、不正の手段により指定訪問看護事業者の指定を受けたとき。

(公示) 第九十六条  厚生労働大臣は、次に掲げる場合には、その旨を公示しなければならない。  指定訪問看護事業者の指定をしたとき。  第九十三条の規定による届出(同条の厚生労働省令で定める事項の変更並びに同条に規定する事業の休止及び再開に係るものを除く。)があったとき。  前条の規定により指定訪問看護事業者の指定を取り消したとき。

     第三款 移送費の支給

第九十七条  被保険者が療養の給付(特定療養費に係る療養を含む。)を受けるため、病院又は診療所に移送されたときは、移送費として、厚生労働省令で定めるところにより算定した金額を支給する。  前項の移送費は、厚生労働省令で定めるところにより、保険者が必要であると認める場合に限り、支給するものとする。

     第四款 補則

(被保険者が日雇労働者又はその被扶養者となった場合) 第九十八条  被保険者が資格を喪失し、かつ、日雇特例被保険者又はその被扶養者となった場合において、その資格を喪失した際に療養の給付、入院時食事療養費に係る療養、特定療養費に係る療養、療養費に係る療養若しくは訪問看護療養費に係る療養若しくは老人保健法 の規定による医療、入院時食事療養費に係る療養、特定療養費に係る療養、医療費に係る療養若しくは老人訪問看護療養費に係る療養又は介護保険法 の規定による居宅介護サービス費若しくは居宅支援サービス費に係る指定居宅サービス(同法第四十一条第一項 に規定する指定居宅サービスをいう。第百二十九条第二項第二号において同じ。)、特例居宅介護サービス費若しくは特例居宅支援サービス費に係る居宅サービス(同法第七条第五項 に規定する居宅サービスをいう。第百二十九条第二項第二号及び第百三十五条第一項において同じ。)若しくはこれに相当するサービス、施設介護サービス費に係る指定施設サービス等(同法第四十八条第一項 に規定する指定施設サービス等をいう。第百二十九条第二項第二号において同じ。)若しくは特例施設介護サービス費に係る施設サービス(同法第七条第二十項 に規定する施設サービスをいう。第百二十九条第二項第二号及び第百三十五条第一項において同じ。)のうち、療養に相当するものを受けているときは、当該疾病又は負傷及びこれにより発した疾病につき、当該保険者から療養の給付又は入院時食事療養費、特定療養費、療養費、訪問看護療養費若しくは移送費の支給を受けることができる。  前項の規定による療養の給付又は入院時食事療養費、特定療養費、療養費、訪問看護療養費若しくは移送費の支給は、次の各号のいずれかに該当するに至ったときは、行わない。  当該疾病又は負傷について、次章の規定により療養の給付若しくは入院時食事療養費、特定療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、家族療養費、家族訪問看護療養費若しくは家族移送費の支給を受けることができるに至ったとき、又は老人保健法 の規定により医療若しくは入院時食事療養費、特定療養費、医療費、老人訪問看護療養費若しくは移送費の支給(次項後段の規定に該当する場合における医療又は入院時食事療養費、特定療養費、医療費、老人訪問看護療養費若しくは移送費の支給を除く。)を受けることができるに至ったとき。  その者が、被保険者若しくは船員保険の被保険者若しくはこれらの者の被扶養者又は国民健康保険の被保険者となったとき。  被保険者の資格を喪失した日から起算して六月を経過したとき。  第一項の規定による療養の給付又は入院時食事療養費、特定療養費、療養費、訪問看護療養費若しくは移送費の支給は、当該疾病又は負傷について、次章の規定により特別療養費(第百四十五条第七項において準用する第百三十二条の規定により支給される療養費を含む。)又は移送費若しくは家族移送費の支給を受けることができる間は、行わない。老人保健法第二十五条第一項 各号に掲げる者であって、第百四十五条第一項の規定に該当するものが、当該疾病又は負傷について、同法 の規定により医療又は入院時食事療養費、特定療養費、医療費、老人訪問看護療養費若しくは移送費の支給を受けることができる間も、同様とする。  第一項の規定による療養の給付又は入院時食事療養費、特定療養費、療養費若しくは訪問看護療養費の支給は、当該疾病又は負傷について、介護保険法 の規定によりそれぞれの給付に相当する給付を受けることができる場合には、行わない。

    参考

被保険者とは
健康保険法第3条 被保険者とは健康保険法第3条-1 健康保険法第3条-2 適用事業所健康保険法第3条-3

任意継続被保険者健康保険法第3条-4 健康保険法第3条-5 被扶養者健康保険法第3条-7

第3節 傷病手当金、埋葬料、出産育児一時金及び出産手当金の支給

(傷病手当金) 第99条 
被保険者が療養のため労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日から労務に服することができない期間、
傷病手当金として、1日につき、標準報酬日額
(標準報酬月額の30分の1に相当する額(その額に、5円未満の端数があるときはこれを切り捨てるものとし、5円以上10円未満の端数があるときはこれを10円に切り上げるものとする。)をいう。
第102条において同じ。)
の100分の60に相当する金額を支給する。
2 傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して1年6月を超えないものとする。

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(埋葬料) 第100条 被保険者が死亡したときは、その者により生計を維持していた者であって、埋葬を行うものに対し、埋葬料として、被保険者の標準報酬月額に相当する金額(その金額が政令で定める金額に満たないときは、当該政令で定める金額)を支給する。  前項の規定により埋葬料の支給を受けるべき者がない場合においては、埋葬を行った者に対し、同項の金額の範囲内においてその埋葬に要した費用に相当する金額を支給する。

(出産育児一時金) 第101条 被保険者が出産したときは、出産育児一時金として、政令で定める金額を支給する。

(出産手当金) 第102条 被保険者が出産したときは、
出産の日(出産の日が出産の予定日後であるときは、出産の予定日)以前42日
(多胎妊娠の場合においては、98日)から出産の日後56日までの間において労務に服さなかった期間、
出産手当金として、1日につき、標準報酬日額の100分の60(3分の2に改正)に相当する金額を支給する。 (出産手当金)

(出産手当金と傷病手当金との調整) 第103条 出産手当金を支給する場合においては、その期間、傷病手当金は、支給しない。  出産手当金を支給すべき場合において傷病手当金が支払われたときは、その支払われた傷病手当金は、出産手当金の内払とみなす。

(傷病手当金又は出産手当金の継続給付)
第104条 被保険者の資格を喪失した日
(任意継続被保険者の資格を喪失した者にあっては、その資格を取得した日)
の前日まで引き続き1年以上被保険者(任意継続被保険者又は共済組合の組合員である被保険者を除く。)
であった者(第106条において「1年以上被保険者であった者」という。)
であって、
その資格を喪失した際に傷病手当金又は出産手当金の支給を受けているものは、
被保険者として受けることができるはずであった期間、継続して同一の保険者からその給付を受けることができる。

(資格喪失後の死亡に関する給付) 第105条 前条の規定により保険給付を受ける者が死亡したとき、同条の規定により保険給付を受けていた者がその給付を受けなくなった日後3月以内に死亡したとき、又はその他の被保険者であった者が被保険者の資格を喪失した日後3月以内に死亡したときは、被保険者であった者により生計を維持していた者であって、埋葬を行うものは、その被保険者の最後の保険者から埋葬料の支給を受けることができる。

 第100条の規定は、前項の規定により埋葬料の支給を受けるべき者がない場合及び同項の埋葬料の金額について準用する。

(資格喪失後の出産に関する給付)
第106条 
1年以上被保険者であった者(※健康保険104条 参照 川口)が被保険者の資格を喪失した日後6月以内に出産したときは、出産につき被保険者として受けることができるはずであった保険給付を最後の保険者から受けることができる

(船員保険の被保険者となった場合) 第107条 
前3条の規定にかかわらず、被保険者であった者が船員保険の被保険者となったときは、保険給付は、行わない。

(傷病手当金又は出産手当金と報酬等との調整)
第108条 
疾病にかかり、負傷し、又は出産した場合において報酬の全部又は一部を受けることができる者に対しては、これを受けることができる期間は、傷病手当金又は出産手当金を支給しない。
ただし、その受けることができる報酬の額が、傷病手当金又は出産手当金の額より少ないときは、その差額を支給する。

 傷病手当金の支給を受けるべき者が、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病につき厚生年金保険法(昭和29年法律第115号)による障害厚生年金の支給を受けることができるときは、傷病手当金は、支給しない。

ただし、その受けることができる障害厚生年金の額
(当該障害厚生年金と同一の支給事由に基づき国民年金法(昭和34年法律第141号)
による障害基礎年金の支給を受けることができるときは、当該障害厚生年金の額と当該障害基礎年金の額との合算額)
につき厚生労働省令で定めるところにより算定した額が、傷病手当金の額
(前項ただし書の場合においては、同項ただし書に規定する報酬の額と同項ただし書に規定する差額との合算額)
より少ないときは、その差額(その差額が同項ただし書に規定する差額より多いときは、同項ただし書に規定する差額)を支給する。

 傷病手当金の支給を受けるべき者が、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病につき厚生年金保険法による障害手当金の支給を受けることができるときは、当該障害手当金の支給を受けることとなった日からその者がその日以後に傷病手当金の支給を受けるとする場合の当該傷病手当金の額
(第1項ただし書の場合においては、同項ただし書に規定する報酬の額と同項ただし書に規定する差額との合算額)
の合計額が当該障害手当金の額に達するに至る日までの間、傷病手当金は、支給しない。

ただし、当該合計額が当該障害手当金の額に達するに至った日において当該合計額が当該障害手当金の額を超えるときは、その差額
(その差額が同項ただし書に規定する差額より多いときは、同項ただし書に規定する差額)
については、この限りでない。

(報酬等との調整)
第108条
 4項

4 傷病手当金の支給を受けるべき者
(任意継続被保険者又は第百四条の規定により受けるべき者であって、政令で定める要件に該当するものに限る。)
国民年金法、厚生年金保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法又は私立学校教職員共済法
(昭和二十八年法律第二百四十五号)
に基づく老齢又は退職を支給事由とする年金である給付その他の老齢又は退職を支給事由とする年金である給付であって政令で定めるもの
(以下この項及び次項において「老齢退職年金給付」という。)
の支給を受けることができるときは、傷病手当金は、支給しない。

ただし、その受けることができる老齢退職年金給付の額(当該老齢退職年金給付が二以上あるときは、当該二以上の老齢退職年金給付の額の合算額)につき厚生労働省令で定めるところにより算定した額が、傷病手当金の額より少ないときは、その差額を支給する。

旧第58条第4項】(傷病手当金 v 老齢退職年金給付)
 傷病手当金ノ支給ヲ受クベキ者
(第20条ノ規定ニ依ル被保険者又ハ第55条ノ2第1項ノ規定ニ依リ受クベキ者ニシテ政令ヲ以テ定ムル要件ニ該当スルモノニ限ル)
ガ国民年金法、厚生年金保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法又は私立学校教職員共済法(昭和28年法律第245号)
ニ基ク老齢又ハ退職ヲ支給事由トスル年金タル給付其ノ他ノ老齢又ハ退職ヲ支給事由トスル年金タル給付ニシテ政令ヲ以テ定ムルモノ
(以下老齢退職年金給付ト称ス)
ノ支給ヲ受クルコトヲ得ベキトキハ傷病手当金ハ之ヲ支給セズ

但シ其ノ受クルコトヲ得ベキ老齢退職年金給付ノ額
(当該老齢退職年金給付2以上アルトキハ当該二以上ノ老齢退職年金給付ノ額ノ合算額)
ニ付厚生労働省令ノ定ムル所ニ依リ算定シタル額ガ傷病手当金ノ額ヨリ小ナルトキハ其ノ差額ヲ支給ス
(H12法律140号により追加・H13法律101)

5 保険者は、前三項の規定により傷病手当金の支給を行うにつき必要があると認めるときは、老齢退職年金給付の支払をする者(次項において「年金保険者」という。)に対し、第二項の障害厚生年金若しくは障害基礎年金、第三項の障害手当金又は前項の老齢退職年金給付の支給状況につき、必要な資料の提供を求めることができる。

6 年金保険者(社会保険庁長官を除く。)は、社会保険庁長官の同意を得て、前項の規定による資料の提供の事務を社会保険庁長官に委託して行わせることができる。
(平一四法一〇二・追加)

 

 

第109条 前条第一項に規定する者が、疾病にかかり、負傷し、又は出産した場合において、その受けることができるはずであった報酬の全部又は一部につき、その全額を受けることができなかったときは傷病手当金又は出産手当金の全額、その一部を受けることができなかった場合においてその受けた額が傷病手当金又は出産手当金の額より少ないときはその額と傷病手当金又は出産手当金との差額を支給する。ただし、同項ただし書の規定により傷病手当金又は出産手当金の一部を受けたときは、その額を支給額から控除する。

 前項の規定により保険者が支給した金額は、事業主から徴収する。

(平一四法一〇二・追加) 第四節 家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費、家族埋葬料及び家族出産育児一時金の支給 (平一四法一〇二・追加)

併発の場合の行政解釈
「心臓病による傷病手当金の期間満了後なお引き続き労務不能である者が肺炎(前記疾病と因果関係はない。)を併発した場合は、肺炎のみの場合において労務不能が考えられるか否かによって支給又は不支給の措置をとる。

 

第4節 家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費、家族埋葬料及び家族出産育児一時金の支給

 (家族療養費) 第110条 被保険者の被扶養者(老人保健法の規定による医療を受けることができる者を除く。以下この条から第112条までにおいて同じ。)が保険医療機関等又は特定承認保険医療機関のうち自己の選定するものから療養を受けたときは、被保険者に対し、その療養に要した費用について、家族療養費を支給する。
 家族療養費の額は、第1号に掲げる額(当該療養に食事療養が含まれるときは、当該額及び第2号に掲げる額の合算額)とする。 1.当該療養(食事療養を除く。)につき算定した費用の額(その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額)に次のイからニまでに掲げる場合の区分に応じ、当該イからニまでに定める割合を乗じて得た額 イ ロからニまでに掲げる場合以外の場合 100分の70 ロ 被扶養者が3歳に達する日の属する月以前である場合 100分の80 ハ 被扶養者(ニに規定する被扶養者を除く。)が70歳に達する日の属する月の翌月以後である場合 100分の90 ニ 第74条第1項第3号に掲げる場合に該当する被保険者その他政令で定める被保険者の被扶養者が70歳に達する日の属する月の翌月以後である場合 100分の80 2.当該食事療養につき算定した費用の額(その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額)から標準負担額を控除した額
 前項第1号の療養についての費用の額の算定に関しては、保険医療機関等から療養(選定療養を除く。)を受ける場合にあっては第76条第2項の費用の額の算定、特定承認保険医療機関から療養を受ける場合又は保険医療機関等から選定療養を受ける場合にあっては第86条第2項第1号の費用の額の算定、前項第2号の食事療養についての費用の額の算定に関しては、第85条第2項の費用の額の算定の例による。
 被扶養者が第63条第3項第1号若しくは第2号に掲げる病院若しくは診療所若しくは薬局又は特定承認保険医療機関から療養を受けたときは、保険者は、その被扶養者が当該病院若しくは診療所若しくは薬局又は特定承認保険医療機関に支払うべき療養に要した費用について、家族療養費として被保険者に対し支給すべき額の限度において、被保険者に代わり、当該病院若しくは診療所若しくは薬局又は特定承認保険医療機関に支払うことができる。
 前項の規定による支払があったときは、被保険者に対し家族療養費の支給があったものとみなす。
 被扶養者が第63条第3項第3号に掲げる病院若しくは診療所又は薬局から療養を受けた場合において、保険者がその被扶養者の支払うべき療養に要した費用のうち家族療養費として被保険者に支給すべき額に相当する額の支払を免除したときは、被保険者に対し家族療養費の支給があったものとみなす。
 第63条第64条第70条第1項、第72条第1項、第73条第76条第3項から第6項まで、第78条第84条第1項、第85条第8項、第86条第6項、第87条及び第98条の規定は、家族療養費の支給及び被扶養者の療養について準用する。
 第75条の規定は、第4項の場合において療養につき第3項の規定により算定した費用の額(その額が現に療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額)から当該療養に要した費用について家族療養費として支給される額に相当する額を控除した額の支払について準用する。

 

(家族訪問看護療養費) 第111条 被保険者の被扶養者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときは、被保険者に対し、その指定訪問看護に要した費用について、家族訪問看護療養費を支給する。  家族訪問看護療養費の額は、当該指定訪問看護につき第88条第4項の厚生労働大臣の定めの例により算定した費用の額に前条第2項第1号イからニまでに掲げる場合の区分に応じ、同号イからニまでに定める割合を乗じて得た額とする。
 第88条第2項、第3項、第6項から第11項まで及び第13項、第90条第1項、第91条第92条第2項及び第3項、第94条並びに第98条の規定は、家族訪問看護療養費の支給及び被扶養者の指定訪問看護について準用する。

(家族移送費) 第112条 被保険者の被扶養者が家族療養費に係る療養を受けるため、病院又は診療所に移送されたときは、家族移送費として、被保険者に対し、第97条第1項の厚生労働省令で定めるところにより算定した金額を支給する。  第97条第2項及び第98条の規定は、家族移送費の支給について準用する。
(家族埋葬料) 第113条 被保険者の被扶養者が死亡したときは、家族埋葬料として、被保険者に対し、政令で定める金額を支給する。
(家族出産育児一時金) 第114条 被保険者の被扶養者が出産したときは、家族出産育児一時金として、被保険者に対し、第101条の政令で定める金額を支給する。

第5節 高額療養費の支給

  第115条 療養の給付について支払われた一部負担金の額又は療養(食事療養を除く。次項において同じ。)に要した費用の額からその療養に要した費用につき特定療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額が著しく高額であるときは、その療養の給付又はその特定療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し、高額療養費を支給する
 高額療養費の支給要件、支給額その他高額療養費の支給に関して必要な事項は、療養に必要な費用の負担の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して、政令で定める。

第6節 保険給付の制限

第116条 被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、行わない。  

第117条 被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、その全部又は一部を行わないことができる。  

第118条 被保険者又は被保険者であった者が、次の各号のいずれかに該当する場合には、疾病、負傷又は出産につき、その期間に係る保険給付は、行わない。
1.少年院その他これに準ずる施設に収容されたとき。
2.監獄、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁されたとき。
 保険者は、被保険者又は被保険者であった者が前項各号のいずれかに該当する場合であっても、被扶養者に係る保険給付を行うことを妨げない。  
第119条 保険者は、被保険者又は被保険者であった者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、保険給付の一部を行わないことができる。  

第120条 保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとした者に対して、6月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができる。ただし、偽りその他不正の行為があった日から1年を経過したときは、この限りでない。  

第121条 保険者は、保険給付を受ける者が、正当な理由なしに、第59条の規定による命令に従わず、又は答弁若しくは受診を拒んだときは、保険給付の全部又は一部を行わないことができる。  

第122条 第116条第117条第118条第1項及び第119条の規定は、被保険者の被扶養者について準用する。この場合において、これらの規定中「保険給付」とあるのは、「当該被扶養者に係る保険給付」と読み替えるものとする。  

第5章 日雇特例被保険者に関する特例

日雇特例被保険者の保険の保険者

第123条 日雇特例被保険者の保険の保険者は、政府とする。  日雇特例被保険者の保険の保険者の事務は、社会保険庁長官が行う。

第2節 標準賃金日額等

(標準賃金日額) 第124条 標準賃金日額は、日雇特例被保険者の賃金日額に基づき、次の等級区分(次項の規定により等級区分の改定が行われたときは、改定後の等級区分)による。

標準賃金日額等級 標準賃金日額 賃金日額
第1級 1,334円 1,500円未満
第2級 2,000円 1,500円以上 2,500円未満
第3級 3,000円 2,500円以上 3,500円未満
第4級 4,400円 3,500円以上 5,000円未満
第5級 5,750円 5,000円以上 6,500円未満
第6級 7,250円 6,500円以上 8,000円未満
第7級 8,750円 8,000円以上 9,500円未満
第8級 10,750円 9,500円以上 12,000円未満
第9級 13,250円 12,000円以上 14,500円未満
第10級 15,750円 14,500円以上 17,000円未満
第11級 18,250円 17,000円以上 19,500円未満
第12級 21,250円 19,500円以上 23,000円未満
第13級 24,750円 23,000円以上

 一の年度における標準賃金日額等級の最高等級に対応する標準賃金日額に係る保険料の延べ納付日数の当該年度における日雇特例被保険者に関する保険料の総延べ納付日数に占める割合が100分の3を超える場合において、その状態が継続すると認められるときは、翌年度の9月1日から、政令で、当該最高等級の上に更に等級を加える標準賃金日額の等級区分の改定を行うことができる。ただし、当該一の年度において、改定後の標準賃金日額等級の最高等級に対応する標準賃金日額に係る保険料の延べ納付日数の日雇特例被保険者に関する保険料の総延べ納付日数に占める割合が100分の1を下回ってはならない。
 第40条第3項の規定は、前項の政令の制定又は改正について準用する。

(賃金日額) 第125条 賃金日額は、次の各号によって算定する。
1.賃金が日又は時間によって定められる場合、
1日における出来高によって定められる場合
その他日雇特例被保険者が使用された日の賃金を算出することができる場合には、
その額
2.賃金が2日以上の期間における出来高によって定められる場合
その他日雇特例被保険者が使用された日の賃金を算出することができない場合(次号に該当する場合を除く。)には、
当該事業所において同様の業務に従事し同様の賃金を受ける者のその前日(その前日において同様の業務に従事し同様の賃金を受ける者がなかったときは、これに該当する者のあったその直近の日)
における賃金日額の平均額
3.賃金が2日以上の期間によって定められる場合には、
その額をその期間の総日数(月の場合は、1月を30日として計算する。
で除して得た額
4.前3号の規定により算定することができないものについては、その地方において同様の業務に従事し同様の賃金を受ける者が1日において受ける賃金の額
5.前各号のうち2以上に該当する賃金を受ける場合には、それぞれの賃金につき、前各号によって算定した額の合算額
6.1日において2以上の事業所に使用される場合には、
初めに使用される事業所から受ける賃金につき、前各号によって算定した額

 前項の場合において、賃金のうち通貨以外のもので支払われるものについては、その価額は、その地方の時価により、社会保険庁長官が定める。
(日雇特例被保険者手帳) 第126条 日雇労働者は、日雇特例被保険者となったときは、日雇特例被保険者となった日から起算して5日以内に、保険者に日雇特例被保険者手帳の交付を申請しなければならない。ただし、既に日頃特例被保険者手帳の交付を受け、これを所持している場合において、その日雇特例被保険者手帳に健康保険印紙をはり付けるべき余白があるときは、この限りでない。
 保険者は、前項の申請があったときは、日雇特例被保険者手帳を交付しなければならない。
 日雇特例被保険者手帳の交付を受けた者は、その日雇特例被保険者手帳に健康保険印紙をはり付けるべき余白の残存する期間内において日雇特例被保険者となる見込みのないことが明らかになったとき、又は前条の規定による承認を受けたときは、保険者に日雇特例被保険者手帳を返納しなければならない。
 日雇特例被保険者手帳の様式、交付及び返納その他日雇特例被保険者手帳に関して必要な事項は、厚生労働省令で定める。

(時効) 第193条 保険料その他この法律の規定による
徴収金を徴収し、
又はその還付を受ける権利
及び
保険給付を受ける権利は、
2年を経過したときは、時効によって消滅する。
 保険料その他この法律の規定による徴収金の納入の告知又は督促は、
民法(明治29年法律第89号)
第153条の規定にかかわらず、時効中断の効力を有する。

 

日雇特例被保険者第69条の7(療養の給付) 第63条

次の各条のいずれかに該当する事業所に使用される日雇い労働者は 健康保険の日雇い特例被保険者とする

1、13条各号の事業所

2、第14条第1項の規定による認可のあった事業所

旧健康保険法第13条(強制被保険者)   左ノ各号ノ一ニ該当スル事業所ニ使用セラルル者ハ健康保険ノ被保険者トス
 一 左ニ掲グル事業ノ事業所ニシテ
常時五人以上ノ従業員ヲ使用スルモノ
(イ) 物ノ製造、加工、選別、包装、修理又ハ解体ノ事業
(ロ) 鉱物ノ採掘又ハ採取ノ事業
(ハ) 電気又ハ動力ノ発生、伝導又ハ供給ノ事業
(ニ) 貨物又ハ旅客ノ運送ノ事業
(ホ) 貨物積卸ノ事業
(ヘ) 物ノ販売又ハ配給ノ事業
(ト) 金融又ハ保険ノ事業
(チ) 物ノ保管又ハ賃貸ノ事業
(リ) 媒介周旋ノ事業
(ヌ) 集金、案内又ハ広告ノ事業
(ル) 焼却、清掃又ハ屠殺ノ事業
(ヲ) 土木、建築其ノ他工作物ノ建設、改造、保存、修理、変更、破壊、解体又ハ其ノ準備ノ事業
(ワ) 教育、研究又ハ調査ノ事業
(カ) 疾病ノ治療、助産其ノ他医療ノ事業
(ヨ) 通信又ハ報道ノ事業
(タ) 社会福祉事業法(昭和二十六年法律第四十五号)ニ定ムル社会福祉事業及更生保護事業法(平成七年法律第八十六号)ニ定ムル更生保護事業
 二 前号ニ掲グルモノノ外
国又ハ法人ノ事業所ニシテ常時従業員ヲ使用スルモノ

旧健康保険法第21条ノ2(被保険者資格の得喪)

 被保険者ノ資格ノ取得及喪失ハ保険者ノ確認ニ依リ其ノ効力ヲ生ズ但シ第二十条ノ規定ニ依ル被保険者ノ資格ノ取得並ニ第十九条及前条ノ規定ニ依ル被保険者ノ資格ノ喪失ハ此ノ限ニ在ラズ
 2 被保険者又ハ被保険者タリシ者ハ何時タリトモ前項ノ規定ニ依ル確認ヲ請求スルコトヲ得
 3 保険者ハ前項ノ規定ニ依ル請求アリタル場合ニ於テ其ノ請求ニ係ル事実ナシト認ムルトキハ其ノ請求ヲ却下スベシ
 4 第一項ノ確認ハ第八条ノ規定ニ依ル報告若ハ第二項ノ規定ニ依ル請求ニ依リ又ハ職権ヲ以テ之ヲ行フモノトス

会社が届け出をしていなかったり、届け出が誤っている場合には、この確認の請求によって、被保険者の資格を確定することができます



健康保険法第45条(傷病手当金)

被保険者が療養の為労務に服すること能わざるときは、その日より起算し第4日より労務に服すること能わざりし期間傷病手当金として1日に付き標準報酬日額の100分の60に相当する金額を支給す。
「支給申請書には労務不能期間に関する医師の証明書を添付すべきものではなく、意見書であるから、医師において既往の状態を推測して表示した意見書は差し支えない。組合において労務不能の状態にあることを認めないときは支給しない。」

第47条
支給期間は同一の疾病又は負傷及び之に因り発したる疾病に関してはその支給を始めたる日より起算して1年6月を以って限度とす。

健康保険法第50条〔出産育児一時金、出産手当金〕
 被保険者分娩シタルトキハ出産育児一時金トシテ政令ヲ以テ定ムル額ヲ支給ス

 前項ノ場合ニ於テ被保険者ガ分娩ノ日(分娩ノ日ガ分娩ノ予定日後ナルトキハ分娩ノ予定日以前四十二日(多胎妊娠ノ場合ニ於テハ七十日)ヨリ分娩ノ日後五十六日迄ノ間ニ於テ労務ニ服セザリシ期間出産手当金トシテ一日ニ付標準報酬日額ノ百分ノ六十ニ相当スル金額ヲ支給ス

 

健康保険法58条
傷病手当金又は出産手当金と報酬等との調整
【第1項】(傷病手当金・出産手当金 v 報酬)
 疾病ニ罹リ、負傷シ又ハ分娩シタル場合ニ於テ報酬ノ全部又ハ一部ヲ受クルコトヲ得ベキ者ニ対シテハ
之ヲ受クルコトヲ得ベキ期間傷病手当金又ハ出産手当金ヲ支給セズ
 但シ其ノ受クルコトヲ得ベキ報酬ノ額ガ
傷病手当金又ハ出産手当金ノ額ヨリ小ナルトキハ
其ノ差額ヲ支給ス

健康保険法第58条第2項

「傷病手当金を受けている者が、同一の疾病又は負傷及びこれによって発した疾病に関して、厚生年金保険法による障害厚生年金の支給を受けることが出きるときは傷病手当金を支給しない。

但し、受けることができる障害厚生年金の額(その障害厚生年金と同一の支給事由に基づいて、国民年金法による障害基礎年金を受けることができる時は障害厚生年金と障害基礎年金の合算額)を360で割った額が、傷病手当金の額より少ない時は、その差額を支給する。
厚生労働省令ノ定ムル所ニ依リ算定シタル額

【第2項】(傷病手当金 v 障害厚生年金)
 傷病手当金ノ支給ヲ受クベキ者ガ
同一ノ疾病又ハ負傷及之ニ因リ発シタル疾病ニ関シ
厚生年金保険法(昭和29年法律第115号)ニ依ル障害厚生年金ノ支給ヲ受クルコトヲ得ベキトキハ
傷病手当金ハ之ヲ支給セズ

 但シ其ノ受クルコトヲ得ベキ障害厚生年金ノ額
(当該障害厚生年金ト同一ノ支給事由ニ基キ国民年金法(昭和34年法律第141号)ニ依ル
障害基礎年金ノ支給ヲ受クルコトヲ得ベキトキハ 当該障害厚生年金ノ額ト当該障害基礎年金ノ額トノ合算額)
ニ付厚生労働省令ノ定ムル所ニ依リ算定シタル額ガ
傷病手当金ノ額(前項但書ノ場合ニ於テハ同項但書ニ規定スル受クルコトヲ得ベキ報酬ノ額ト同項但書ニ規定スル差額トノ合算額)
ヨリ小ナルトキハ
其ノ差額(其ノ差額ガ同項但書ニ規定スル差額ヨリ大ナルトキハ同項但書ニ規定スル差額)
ヲ支給ス

【則第57条の2】
障害厚生年金ノ額を360で除した額
障害厚生年金と同一の支給事由に基づき障害基礎年金の支給を受けることができるときは、
障害厚生年金と障害基礎年金の合算額を360で除した額
【第3項】(傷病手当金 v 障害手当金)
 傷病手当金ノ支給ヲ受クベキ者ガ同一ノ疾病又ハ負傷及之ニ因リ発シタル疾病ニ関シ厚生年金保険法ニ依ル障害手当金ノ支給ヲ受クルコトヲ得ベキトキハ
当該障害手当金ノ支給ヲ受クル日ヨリ其ノ者ガ其ノ日以後傷病手当金ノ支給ヲ受クルトスル場合ノ当該傷病手当金ノ額
(第1項但書ノ場合ニ於テハ同項但書ニ規定スル受クルコトヲ得ベキ報酬ノ額ト同項但書ニ規定スル差額トノ合算額)
ノ合計額ガ当該障害手当金ノ額ニ達スルニ至ル日迄ノ間傷病手当金ハ之ヲ支給セズ

 但シ当該合計額ガ当該障害手当金ノ額ニ達スルニ至リタル日ニ於テ当該合計額ガ当該障害手当金ノ額ヲ超ユルトキハ其ノ差額
(其ノ差額ガ同項但書ニ規定スル差額ヨリ大ナルトキハ同項但書ニ規定スル差額)
ニ付テハ此ノ限ニ在ラズ
【第4項】(傷病手当金 v 老齢退職年金給付)
 傷病手当金ノ支給ヲ受クベキ者
(第20条ノ規定ニ依ル被保険者又ハ第55条ノ2第1項ノ規定ニ依リ受クベキ者ニシテ政令ヲ以テ定ムル要件ニ該当スルモノニ限ル)
ガ国民年金法、厚生年金保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法又は私立学校教職員共済法(昭和28年法律第245号)
ニ基ク老齢又ハ退職ヲ支給事由トスル年金タル給付其ノ他ノ老齢又ハ退職ヲ支給事由トスル年金タル給付ニシテ政令ヲ以テ定ムルモノ
(以下老齢退職年金給付ト称ス)
ノ支給ヲ受クルコトヲ得ベキトキハ傷病手当金ハ之ヲ支給セズ
 但シ其ノ受クルコトヲ得ベキ老齢退職年金給付ノ額
(当該老齢退職年金給付2以上アルトキハ当該二以上ノ老齢退職年金給付ノ額ノ合算額)
ニ付厚生労働省令ノ定ムル所ニ依リ算定シタル額ガ傷病手当金ノ額ヨリ小ナルトキハ其ノ差額ヲ支給ス(H12法律140号により追加・H13法律101)

第三節 傷病手当金、埋葬料、出産育児一時金及び出産手当金の支給

(傷病手当金) 第九十九条  被保険者が療養のため労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して三日を経過した日から労務に服することができない期間、傷病手当金として、一日につき、標準報酬日額(標準報酬月額の三十分の一に相当する額(その額に、五円未満の端数があるときはこれを切り捨てるものとし、五円以上十円未満の端数があるときはこれを十円に切り上げるものとする。)をいう。第百二条において同じ。)の百分の六十に相当する金額を支給する。  傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して一年六月を超えないものとする。

(埋葬料) 第百条  被保険者が死亡したときは、その者により生計を維持していた者であって、埋葬を行うものに対し、埋葬料として、被保険者の標準報酬月額に相当する金額(その金額が政令で定める金額に満たないときは、当該政令で定める金額)を支給する。  前項の規定により埋葬料の支給を受けるべき者がない場合においては、埋葬を行った者に対し、同項の金額の範囲内においてその埋葬に要した費用に相当する金額を支給する。

(出産育児一時金) 第百一条  被保険者が出産したときは、出産育児一時金として、政令で定める金額を支給する。

(出産手当金) 第百二条  被保険者が出産したときは、出産の日(出産の日が出産の予定日後であるときは、出産の予定日)以前四十二日(多胎妊娠の場合においては、九十八日)から出産の日後五十六日までの間において労務に服さなかった期間、出産手当金として、一日につき、標準報酬日額の百分の六十に相当する金額を支給する。

(出産手当金と傷病手当金との調整) 第百三条  出産手当金を支給すべき場合において傷病手当金が支払われたときは、その支払われた傷病手当金は、出産手当金の内払とみなす。