EBM実習

第１回実習　２００３年４月１７日　高血圧の診断基準、関節リウマチの診断基準（ウェッブサーチ）

第２回実習　 2003年4月24日

第３回実習　 2003年5月８日

第4回実習　 2003年5月15日

第5回実習　 2003年5月22日

第7回実習　 2003年6月5日

第１回実習　２００３年４月１７日　高血圧の診断基準、関節リウマチの診断基準（ウェッブサーチ）

●山戸　章行
わが国では日本高血圧学会により高血圧の治療ガイドラインが提唱されており、「収縮期血圧が140mmHg（ミリ水銀柱）以上、または拡張期血圧が90mmHg以上」を高血圧と定義しています（表1）。この定義を日本の成人に当てはめると、実に高血圧の人は約3300万人にのぼります。つまり、成人の3人に1人が高血圧ということになります。

表1　成人における血圧の分類（単位：mmHg）
分類収縮期血圧　拡張期血圧
至適血圧 120未満　かつ　80未満
正常血圧 130未満　かつ　85未満
正常高値血圧 130～139　または　85～89
軽症高血圧 140～159　または　90～99
中等症高血圧 160～179　または　100～109
重症高血圧 180以上　または　110以上
収縮期高血圧 140以上　かつ　90未満

http://health.nikkei.co.jp/seikatu/no10/n10a.cfm

●下敷領　美保
関節リウマチの最新の診断基準について
http://www.rheuma-net.or.jp/rheuma/rm140/rm141.html
リウマチ情報センター

●今井章＠4年
http://www.rheuma-net.or.jp/rheuma/rm140/rm140.html
リウマチ情報センター(難病医学研究センター）

http://www.rheumatology.org/research/classification/ratree.html
RA診断（分類）基準:アメリカリウマチ学会HP

http://www.shikoku.ne.jp/racenter/Table2.html
表2.　日本リウマチ学会による早期慢性関節リウマチの診断基準）

●山崎真由子
日本医師会HPhttp://www.med.or.jp/chishiki/rheumatism/004.html#Anchor-44591
慢性関節リウマチの検査と診断

【検　査】
　慢性関節リウマチの検査のおもなものには、「リウマトイド因子（ＲＦ）」「血沈」「ＣＲＰ」「ＭＲＩ」があります。

○リウマトイド因子（ＲＦ）
　リウマトイド因子は、体の防御反応としてつくられた免疫グロブリンに対する自己抗体で、血清中のリウマトイド因子の有無を調べます。慢性関節リウマチ患者で陽性を示すのは約80％陽性ですが、肝硬変でも約50％が陽性を示すといわれており、かならずしも陽性だからといって慢性関節リウマチとはいえないので注意が必要とされています。

○血沈
　赤血球の沈降速度を測ることで、炎症の強さを調べます。通常は１時間に10mm以下ですが、慢性関節リウマチの場合40～100mmの異常値を示します。

○ＣＲＰ（Ｃ－反応性タンパク）
　血清中にタンパク質の一種が増えているかを測定することで、炎症の度合いを調べます。陽性で増えている場合は慢性関節リウマチが疑われます。

○ＭＲＩ（核磁気共鳴撮像法）
　初期の関節の異常を発見するにはＭＲＩによる画像診断が有効です。

【診　断】
　慢性関節リウマチの診断基準として、アメリカリウマチ協会（ＡＲＡ）（現　アメリカリウマチ学会（ＡＣＲ））の「ＡＣＲ改訂診断基準」が用いられています。

１朝のこわばり：最大の改善をみるまでに1時間以上かかる。
２同時に次の14関節の内の3領域以上の関節炎。左右のPIP、MCP、手、肘、膝、足、MTPの計14関節
３手、PIP、MCP の少なくとも1領域の関節炎。
４対称性の関節炎：
　２で定義した領域において。

５リウマトイド結節
６血清リウマトイド因子陽性
７Ｘ線上、手、指関節の骨びらん、近傍の骨萎縮がみられる。

　この診断基準や検査の結果、問診、全身症状の観察などから慢性関節リウマチを診断します。
　また、進行度を表す基準については、アメリカのスタインブロッカーによる「進行度の病気分類」と「日常動作における機能分類」があります。

●藤森貴世子
http://www.kanda.or.jp/iryoujyouhou/htbunrui.htm

高血圧の診断基準
1999年2月に世界保健機関(WHO)と国際高血圧学会(ISH)により、新しい高血圧の定義が発表されました。これによると、高血圧と診断する、血圧値が低くなり、また高血圧治療の目標血圧も低く設定されました。すなわち、血圧はできるだけ低く抑えた方が脳卒中や心筋梗塞などの動脈硬化に基づく疾患を予防したり、腎障害の発生を抑えることができるという大規模試験の結果を尊重した設定となっています。新しい基準は次の通りです。

血圧レベルの診断と分類

　　　分類　　　　　　　　　収縮期血圧(mmHg) 　拡張期血圧(mmHg)
至適血圧　　　　　　　　　　　＜120 　　　　　　　＜80
正常血圧　　　　　　　　　　　＜130 　　　　　　　＜85
正常高値血圧　　　　　　　　　130～139 　　　　　85～89
グレード1高血圧(軽症) 　　　　140～159 　　　　　90～99
　サブグループ:境界域高血圧　 140～149 　　　　　90～94
グレード2高血圧(中等症)　　　 160～179 　　　　　100～109
グレード3高血圧(重症) 　　　　 ≧180 　　　　　　　≧110
収縮期高血圧　　　　　　　　　 ≧140 　　　　　　　＜90
　サブグループ:境界域高血圧　 140～149 　　　　　＜90

収縮期血圧と拡張期血圧が異なる分類に該当する場合、より高い方の分類を採用する

したがって理想的には年齢を問わず、収縮期血圧を130未満、拡張期血圧を85未満に保つことが必要で、降圧剤を服用していない人で収縮期血圧が140以上、拡張期血圧が90以上の場合は高血圧症と診断されます。

●立林　洸太朗
高血圧の診断基準
新しい高血圧の診断基準
　高血圧の診断基準は以前から世界保健機関(WHO)の基準が本邦でも利用され、これまでは1978年の基準が一般的に用いられてきました。
これでは
収縮期血圧(mmHg) 拡張期血圧(mmHg)
正常血圧 140以下　 90以下（両方をみたす）
境界域高血症 141～159 91～94　＊
高血圧 160以上 95以上　＊
　　　　　　　　　　　　　　　　　＊（いずれか一方をみたす、または両方）
従ってこれまでは収縮期160以上、または拡張期95以上が高血圧の診断基準とされ、治療目標にも使われてきました。
　1999年2月に世界保健機関(WHO)と国際高血圧学会(ISH)により、新しい高血圧の定義が発表されました。これによると、高血圧と診断する基準の血圧値が以前の値より低く設定され、また高血圧の治療目標の血圧値も低く設定されました。
新しい基準の概要は次の通りです
収縮期血圧(mmHg) 拡張期血圧(mmHg)
至適血圧 120未満 80未満
正常血圧 130未満 85未満
正常高値血圧 130-139 85-89
高血圧 140以上 90以上
グレード1　高血圧（軽症） 140-159 90-99
グレード2　高血圧（中等症） 160-179 100-109
グレード3　高血圧（重症） 180以上 110以上
収縮期血圧と拡張期血圧が異なる分類に該当する場合、より高い方の分類を採用する事になっています。
--------------------------------------------------------
　少し基準が複雑になっていますが高血圧のグループのグレード分類は別にして、理想的には年齢を問わず、収縮期血圧を130未満、拡張期血圧を85未満に保つことが必要で、収縮期血圧が140以上、拡張期血圧が90以上の場合は高血圧症と診断されます。
この様に以前から使われていた高血圧の基準値が変わってきていますし、血圧に関しては出来るだけ低く抑えた方が脳卒中や心筋梗塞などの動脈硬化に基づく疾患を予防したり、腎障害の発生を抑えることができるという大規模試験の結果を尊重した設定となっています。
但しこの基準は主に成人の場合の基準で、老人の場合にはそれほど厳しい基準は設定されていません。
老年者高血圧の治療ガイドライン1999改訂版では「老年者では個人差が大きいので暦年齢はあくまで参考程度にとどめる」となっています。
高齢者の治療開始値と降圧目標は下記の基準となっていますが、高齢者の場合、血圧が高めの方が生命予後がよい場合もあることから厳密な降圧は行わず、個々の症例・合併症なども考慮してきめ細かい設定が必要だと思います。
治療開始値　160/90mmHg以上
　*70歳以上では収縮期血圧　年齢プラス100mmHg
降圧目標値
　*70歳代　150～160/90mmHg未満
　*80歳代　160～170/90mmHg未満
　*80歳代後半の超高齢者については，高血圧が循環系に直接悪影響を及ぼす場合を除いては，生活改善にとどめるべき。
http://www.urban.ne.jp/home/kugahosp/BP.html

●桂　彦太郎
高血圧の診断基準と予後

高血圧の診断基準
1999年2月に世界保健機関(WHO)と国際高血圧学会(ISH)により、新しい高血圧の定義が発表されました。これによると、高血圧と診断する、血圧値が低くなり、また高血圧治療の目標血圧も低く設定されました。すなわち、血圧はできるだけ低く抑えた方が脳卒中や心筋梗塞などの動脈硬化に基づく疾患を予防したり、腎障害の発生を抑えることができるという大規模試験の結果を尊重した設定となっています。新しい基準は次の通りです。

血圧レベルの診断と分類分類収縮期血圧(mmHg) 拡張期血圧(mmHg)
至適血圧＜120 ＜80
正常血圧＜130 ＜85
正常高値血圧 130～139 85～89
グレード1高血圧(軽症) 140～159 90～99
　サブグループ:境界域高血圧 140～149 90～94
グレード2高血圧(中等症) 160～179 100～109
グレード3高血圧(重症) ≧180 ≧110
収縮期高血圧 ≧140 ＜90
　サブグループ:境界域高血圧 140～149 ＜90

収縮期血圧と拡張期血圧が異なる分類に該当する場合、より高い方の分類を採用する

したがって理想的には年齢を問わず、収縮期血圧を130未満、拡張期血圧を85未満に保つことが必要で、降圧剤を服用していない人で収縮期血圧が140以上、拡張期血圧が90以上の場合は高血圧症と診断されます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　http://www.kanda.or.jp/iryoujyouhou/htbunrui.htm　　　

●荒木　敬士
●高血圧症とは

高血圧というのは、血圧が高いという１つの症状です。たまたま測った血圧が、高い時には血圧が高いといえますが「高血圧症」とは言い切れません。高血圧症とは、いつ測っても血圧が正常より高い場合をいいます。１９８３年以降、ＷＨＯ（世界保健機構）のガイドラインが広く使われてきました。ＷＨＯでは、最高血圧が１００～１４０mmHg 、最低血圧が６０～９０mmHg までが一般に正常とされ、最大血圧で１４０mmHg以上、または最低血圧が９０mmHg 以上が持続する場合、「高血圧症」と診断されます。このガイドラインは、欧米のデータを参考にして作られていましたので日本高血圧学会では、厚生省の支援を得て、２０００年夏に新しいガイドラインを作成しました。

分　　類収縮期血圧（?Hg）　　収縮期血圧（?Hg）

正常血圧
　１３０未満　　　　　かつ　　　　８５未満

正常高血圧症
　１３０～１３９　　　または　　　８５～８９　　

軽度高血圧
　１４０～１５９　　　または　　　９０～９９

中等度高血圧症
　１６０～１７９　　　または　　１００～１０９

重症高血圧症
　１８０以上　　　　または　　１１０以上

（「高血圧治療ガイドライン２０００年版」より）
新しいガイドラインでは、日本での最新の研究成果をもとに、これまでの高血圧の治療法を見直し、患者さんのタイプ別に新しい治療の基準を詳しく定めています。
ちなみに、日本で、約３，０００万人の高血圧症患者がいると推定されていますが、実際に十分な治療を受けている方は３０％程度しかいないと言われています。

http://yume-shop.com/banana.shop/s-ketuat.htm#高血圧症とは

2003年4月24日実習

ドメイン名からみるソースの信頼性

ac.jp(教育機関)
co.jp(企業)
go.jp(政府機関)　http://www.mhlw.go.jp/
ne.jp(ネットワーク)
ad.jp(ネットワーク管理団体)
ed.jp(教育機関)
gr.jp(任意団体)
or.jp（その他の法人機関）
地方公共団体ドメイン名「metro.tokyo.jp」「pref.osaka.jp」

確実には、出典をみる→出典にさかのぼる作業を行う。

課題１　各ドメイン名にはどんなＨＰが含まれるか、探してみる。

課題2　トピックスのSARSについてURL集を作る。

医療関係者向け（日本語）
医療関係者向け（英語）
一般向け（日本語）

＊ホームページに掲載しますので、ローマ字のニックネームを送って下さい。

課題3　サーチエンジンを使いこなす。

http://www.yahoo.co.jp/
http://www.google.co.jp/
http://www.lycos.co.jp/
http://www.searchdesk.com/
http://bach.scitec.kobe-u.ac.jp/metcha/

シソーラスの使い方
http://www.gengokk.co.jp/thesaurus/

MeSH Browser
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?db=mesh

2003年5月8日実習
課題１ 日本インタ－ネット医療協議会（Japan Internet Medical Association）のホームページを見つけて、インターネットの医療情報利用の手引きを読んで理解する。

課題2　SARSのURL集をわかりやすく改変する。さらに新たに見つけたURLと一緒に、メール送信する。

☆書式を以下のように整えること。☆分類（●医療関係者向け（日本語）●医療関係者向け（英語）●一般向け（日本語））がないものが多かったので、再度自分が見つけたURLについて分類ともに送ること。☆終了した人は、新しいURLを探し、書式、分類を整えてメール送信する。

課題3　MeSH Browser (http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?db=meshまたはhttp://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html)でSARSの正式な用語を検索する。
そして、いよいよPubMed(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi)で検索する。
SARSを入力したときのヒット件数、MeSHで検索した用語を入力したときのヒット件数、および、重要と思われるベスト５の論文のリストをメールで送信する。
以上で本日は終了です。お疲れさまでした。_(._.)_

2003年5月15日実習
課題１．Severe acute respiratory syndromeでpubMedを検索してヒット数を見る。
先週と比較してどうですか？

課題２．PubMedの検索結果の見方

例

1. Lancet 2003 May 3;361(9368):1519-1520
Effectiveness of precautions against droplets and contact in prevention of nosocomial transmission of severe acute respiratory syndrome (SARS).
Seto WH, Tsang D, Yung R, Ching TY, Ng TK, Ho M, Ho LM, Peiris J.

Department of Microbiology, Queen Mary Hospital, Hong Kong, People's Republic of China
We did a case-control study in five Hong Kong hospitals, with 241 non-infected and 13 infected staff with documented exposures to 11 index patients with severe acute respiratory syndrome (SARS) during patient care. All participants were surveyed about use of mask, gloves, gowns, and hand-washing, as recommended under droplets and contact precautions when caring for index patients with SARS. 69 staff who reported use of all four measures were not infected, whereas all infected staff had omitted at least one measure (p=0.0224). Fewer staff who wore masks (p=0.0001), gowns (p=0.006), and washed their hands (p=0.047) became infected compared with those who didn't, but stepwise logistic regression was significant only for masks (p=0.011). Practice of droplets precaution and contact precaution is adequate in significantly reducing the risk of infection after exposures to patients with SARS. The protective role of the mask suggests that in hospitals, infection is transmitted by droplets.
PMID: 12737864 [PubMed - as supplied by publisher]

【雑誌名】はどれですか？
【発行年月日】は？
【Volume（巻）】は？
【Number（号）】は？
【ページ数】は？
【タイトル】は？
【著者名】は？
【著者はどの施設】の人ですか？
・・・・答えをメールして下さい。

******参考****************************************************
主な検索項目とタグ
検索項目タグ備考
Affiliation [AD] 筆頭著者の所属, 助成金番号
All Fields [ALL] Automatic Term Mapping で該当しなかったキーワードについて、全ての項目での検索が行われる
Author [AU] 著者名
EC/RN Number [RN] EC番号／CAS Registry Numbers
Entrez Date [EDAT] 文献が PubMed に収録された日
Filter [FILTER] (LinkOut関連)
Issue [IP] 号数
Journal [TA] 雑誌名
Language [LA] 記事本文の言語
MeSH Date [MHDA] MeSHが付与された日付
MeSH Major Topic [MAJR] MeSH Term の内でも、その文献で最もメインに論じられているトピックス
MeSH Terms [MH] 各文献に付与されたMEDLINEの統制語
Pagination [PG] 始まりのページ
Publication Date [DP] 出版年月日
Publication Type [PT] 記事のタイプ
Secondary Source ID [SI] 分子配列記事のデータベース名と登録番号
MeSH Subheading [SH] サブヘディング,副標目
Subset [SB] 分野やデータの作成段階　in process [sb] 　�publisher [sb]
Substance Name [NM] 化学物質名
Text Word [TW] title, abstract, MeSH terms, subheadings, chemical substance names, personal name as subject, and MEDLINE Secondary Source 中の語が対象となる
Title [TI] 論題(title)中の語が対象となる
Title/Abstract [TIAB] 論題(title)、抄録中(abstract)中の語が対象となる
Unique Identifiers [UID] PubMed の登録番号 PMID, および MEDLINE の登録番号 UI。 UI は MEDLINE, XML, ASN.1.フォーマットで表示させることができる
Volume [VI] 巻次
*************************************************************

課題３．質の高い雑誌かどうか？
http://wwwlib.fukui-med.ac.jp/library/link/opac.htm#jcr
のリンク先をいくつか読んで理解しよう。

つまり、
科学論文では必ず引用文献（参考文献）をつける。
　↓
EBMでは、情報の出所の確実性が問われる。
　↓
信頼性の高い雑誌からは、沢山引用されるだろう。
　↓
その雑誌の論文への引用数が多いほど、信頼できる雑誌と考えて良いだろう。
　↓
その雑誌の論文数が多いほど引用される可能性が高いので、引用数を論文数で割るとインパクトの程度を表す指標になるのではないか？
　↓
インパクトファクタIFの誕生

検索するうちに「名の通った」雑誌の名前は覚えますので、すぐにIFの値を気にする必要はありません。

課題４．レジオネラ（Legionella）肺炎（pneumonia）の予防法（prevention）についてPubMedで調べましょう。ただし、この２年間に登録された日本語の論文で、抄録（abstract）が載っているもの。

これをメール送信して終了。お疲れさまでした。
＊時間が沢山余った人は、SARSの予防（prevention）や治療（treatment）などについても調べてみましょう。

2003年5月22日実習
課題１．SARSのURL集を確認する。（複数名で同じリンクを探した場合は、こちらで割り当てました。）リンクがdeadlinkになっていないか、正しいリンクになっているかを確認して下さい。

課題2．SARSのURL集にまだ載っていない（できるだけ有用な）リンクを１つ見つけ、見つけたURLをメール送信する。

☆書式は以下の通りです。

山崎真由子＆荒木敬士	骨粗鬆症の薬物療法
今井章＆藤森貴世子	乳癌の手術療法
山戸章行＆下敷領美保	本態性高血圧症の薬物療法
桂彦太郎＆立林洸太朗	関節リウマチの薬物療法