社会保険労務士 川口徹の高額療養費制度
社会保険労務士 川口徹の高額療養費制度
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静岡県富士市 社会保険労務士 川口徹
協会けんぽ
www.kyoukaikenpo.or.jp 27年高額療養費改正
医療制度70歳未満iryousdk.htm
C70歳以上iryos70.htm 医療費
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/iryou/iryohi.htm
自己負担額上限額の算定方式
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/iryou/kenp2.htm 医療kenp6ks
予防医療yobouiry高額療養費kennpo/kougaku.html
医療費の3割を病院の窓口でいったん払う
C:\WINDOWS\Profiles\tk-o\ﾃﾞｽｸﾄｯﾌﾟ\WWW\kennpo\kykiknp.htm
乳幼児医療iryou\irynyuyoj.htm
70歳未満 iryousdk.htm
70歳以上高額療養費iryou/iryos3.htm#4
75歳以上の医療（老人保健制度）
老人保険制度roujinho.htm
医療機関などの受診をしたときに
医療費の自己負担額の月額が一定額・高額療養算定基準を超えたときは
本人が社会保険事務所または組合へ請求することにより 超過分が払い戻されます
退院してから支給まで概ね3乃至４ヶ月かかる
一定の額を自己負担限度額といいます
窓口負担30万円だと 自己負担額の限度87430円なので 212520円払い戻しされる
自己負担の上限の計算式 被保険者一般
80100円+（1ヶ月にかかった医療費ー267000円）×1％
４回目から(44400円）
この場合被保険者を一般 上位所得者 低所得者の３つに区分してますので
Ｈ－Ｐの健康保険 高額療養を参考にしてください 受診される方の年齢と被保険者の区分により 次のようになっています
７０歳未満の方
①被保険者又は被扶養者が１人１ヶ月に同一の医療機関などの窓口で支払った自己負担額が(表１）の計算式により産出された額(自己負担限度額）を超えた場合高額療養費が支給されます
②同一月に同一世帯で 円以上の自己負担額が複数あった場合は それぞれの自己負担額を合算して自己負担限度を超えた分が高額療養費として支給されます
１月にかかった医療費
支払った金額（万円）÷０．３(3割）＝１００（万円）
負担額３０（万円）-７,２３００+（１００-２４．１）*１%=79890
300000-79890=220110
高額医療費還付の通知をだす 2005.11.26
傷病手当金は労務不能の場合の所得保障なので医療費ではありません
高額療養費の請求の時効は 医者に罹ったときから２年です 月単位で計算します
会社に頼めば請求してくれると思います
高額の療養費がかかったとしても 自己負担額は月単位で一定額以内になる
健康保険法 健康保険法knkhou.htm knkhou.htm http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/knkhou.htm#h58
健康保険法kennpo/1mimann.htm#h1
http://roppou.aichi-u.ac.jp/joubun/t11-70.htm 愛大の健康保険法
年始め 月初め 医療控除 保険医療負担 自費診療 リンプラント
kennpo\kogksin.html
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/kougaku.htm
医療保険
高額療養費kougaku.htm
入院や長期療養などで、医療費の自己負担部分が、１ヶ月に一定額を超えると、超過分が返還される公的制度
総医療費が１００万円かかり、窓口で３割負担３０万円を支払っても
制度を利用して 公的医療保険で返還請求の手続きをすれば 実質８７４３０円で済むのです、差額ベッド 先進医療など保険で認められていない費用は全額自己負担で払い戻しの対象にはなりません。
通院の場合２年以内に手続きをします 時効が２年です
入院の場合 所得区分の認定を受け、病院窓口で認定証を提示すれば自己負担限度額で済みます
７０歳以上だと特別手続き無しのケースもあります。
http://www.city.yokohama.jp/me/kenkou/kokuho/high-cost.html
http://www.city.shizuoka.jp/deps/hokennenkin/kokunen_kokuho07.htm
自己負担限度額http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/kougaku.htm#5
自己負担限度額 70歳未満（Ｈ18/10/01以降）
70歳以上の高齢者
06.10月（Ｈ18.10）以降
70歳以上の高齢者 06.10月（Ｈ18.10）以降iryos3.htm#4
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/iryos3.htm#4
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/
無利子医療費貸付
税金 医療費控除 例 35万円 還付金2～6万円
負担額の世帯合算による負担軽減 負担額の世帯合算による負担軽減
1年間に4回以上対象になった場合（多数該当の高額療養費）
「医療」と「医療」 「高齢」と「高齢」のように同じ受給者証を持つ同士に限られる
４０から６４歳の人が介護サービスを受ける事が出来る主な症例
40-64歳の給付サービス １５の特定疾患に限定（介護保険 参照）
高額療養費kougaku.htm
住民税非課税世帯である 標準報酬月額53万円未満
住民税非課税世帯でない 標準報酬月額53万円以上
平成18年10月からは標準報酬月額53万円以上
自己負担限度額
Ｈ18/10/01以降（70歳未満）自己負担額上限額の算定方式
| 自己負担限度額 | |||
| ７０歳未満 | 上位所得者 月収56万円以上の患者 |
150000円 ＋ | （１月にかかった医療費ー500000円）×1％４回目から(83400円） |
| 一般 月収56万円未満の患者 |
80100円 + | （１月にかかった医療費ー267000円）×1％ ４回目から(44400円） | |
| 低所得者 市町村民税非課税者 |
35400円 | ４回目から(２４６00円） | |
| 外来(個人ごと） | 入院・世帯合算 |
または低所得世帯の人で３５４００円を超えたとき 本人の請求により 超過分が払い戻されます
| Ｃ | 外来 | 入院 |
| 高所得者（一定以上所得者の基準） | 44400円 | 80100円+(かかった医療費一267000）×１％ （444００円多数該当４ヶ月目から） |
| 一般 | 12000円 | 44400円 |
| 低所得者Ⅱ | 8000円 | 24600円 |
| 低所得者Ⅰ | 8000円 | 15000円 |
平成20年4月から
70歳以上75歳未満の方の一般所得の方の自己負担限度額は
自己負担割合の見直し (1割～2割）
外来 24600円
入院・世帯合算62100円
多数該当44400円
上位所得者
平成18年9月までは標準報酬月額56万円以上
平成18年10月からは標準報酬月額53万円以上
現役並所得者
低所得者は住民税非課税世帯
低所得者Ⅱは住民税非課税世帯
低所得者Ⅰは
平成18年8月からは年金収入80万円以下
平成18年7月までは年金収入65万円以下
住民非課税世帯老齢福祉年金受給者 10月以降は年金収入の単身世帯で年約65万円以下 夫婦世帯で約１３０万円以下
多数該当の場合
直近1年間に3回以上高額療養費に該当した場合の4回目以降の自己負担限度額
血友病 抗ウイルス剤投与 後天性免疫不全症候群 慢性腎不全の長期患者の方の負担額
人工透析 月額1万円 上位所得者 月額2万円
健康保険特定疾病療養受療証を提示
健康保険特定疾病療養受療証
2002.10月以降 ３歳未満 ２割
世帯限度額は入院限度額と同額
低所得者Ⅱは住民税非課税世帯
低所得者Ⅰは住民非課税世帯老齢福祉年金受給者
10月以降は年金収入の単身世帯で年約 万円以下 夫婦世帯で約 万円以下
平均以上の所得がある人 2割負担 課税所得 万円以上
健保組合 70歳以上 標準報酬 万円以上（一定以上所得者の基準） ２割負担
但し 収入ならば 70歳以上 単身者 450万円未満 夫婦世帯 合計収入637万円未満
申請で１割負担に変更できる
一か月の負担超過額は償還払い 申請後２ヵ月後に超過分が帰ってくる
5 上限額の算定方式
byouinn自己負担額上限額の算定方式
３歳未満の乳幼児の一部負担金限度額が 入院外来とも ２割になりました
平成１４年１０月１日分より ※平成１５年4月以降も２割のままです
70歳以上の高齢者 06.10月（Ｈ18.10）以降iryos3.htm
一か月の負担超過額は償還払い 申請後２ヵ月後に超過分が帰ってくる
患者負担（70歳未満）
●被保険者・被扶養者が７０歳なったときに高齢受給者証が交付されます
健康保険高齢受給者証 １割 （高所得者・一定以上所得者は２割）
医療費が高額になったときの負担限度額
入院等の場合（現物給付）
外来の場合（償還払い制） いったん窓口で支払います
「医療」と「医療」 「高齢」と「高齢」のように同じ受給者証を持つ同士に限られる
大病院 2000床以上 病院 2000床未満20床以上 診療所 19床以下
□７０歳以上７５歳未満の方(老人医療対象者を除く）
①外来の場合
同一月の外来の自己負担額を個人単位で計算し（表２）のＡの自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されまず
②入院の場合
同一月に同一の医療機関で（表２）Ｂの自己負担額を超えたときは それ以上医療機関の窓口での支払いはありません
③外来と入院がある場合
同一月の自己負担額をすべて合算し（表２）のＢの金額を超えた分が高額療養費として支給されます
□７０歳以上７５歳未満の方のいる世帯の場合(老人医療対象者を除く）
次のａからＣのそれぞれを算定し世帯で最も払い戻しが高額になる場合の金額が支給されます
a ７０歳以上７５歳未満の方の外来(個人ごと)のすべての自己負担額を合計し（表２）のＡの額を超えた金額
ｂ ７０歳以上７５歳未満の方のすべての自己負担額を世帯ごとに合計し（表２）のＢの額を超えた金額
ｃ ７０歳未満方の自己負担額を（表1の世帯合算の基準額以上のものが対象）と
70歳以上75歳未満の方のすべての自己負担額を世帯全体で合計しを（上記の表）のｃの額を超えた金額
４ 扶養家族になる (被扶養者）健康保険などの医療保険に扶養家族として加入できるか、
通院３割 入院２割 退職日の翌日から５日以内に届け出
対象者の収入に関する基準があります。
配偶者・子・親の扶養家族になる
被保険者と別居でもよい人
保険料を払わなくて良い
健康保険被扶養者の収入制限判断の目安
年間収入１３０万円未満
具体的には、満60歳以上または障害者の場合は年収180万円未満、
その他の場合は年収130万円未満であることが目安となります。共済組合でも扶養家族の認定基準は健康保険と同様です。
参考
健康保険や共済組合の被扶養者の認定基準
扶養家族として認められるためには、次の条件の両方を満たしていることが必要です。
（１）被保険者（共済組合の場合は組合員）の３親等内の親族であること
そのうち直系尊属・配偶者（内縁を含む）・子・孫・弟妹については、同居していなくても次の（２）の条件を満たしていれば被扶養者として認められますが、それ以外の親族および内縁配偶者の父母や子については同居している場合に限られています。
（２）主として被保険者（組合員）の収入によって生計を立てていること
対象者の年収が130万円未満で、被保険者（組合員）の年収の半分未満である場合に認められます。
年収130万円未満でも、被保険者（組合員）の年収の半分を超えてしまうケースでは、被保険者（組合員）の収入が生活の中心となっているかどうかを実情に応じて総合的に判断して認定が行われます。
また、被保険者（組合員）と別居している場合には、対象者の年収が130万円未満で、仕送り額（援助額）より少ない場合は被扶養者として認められます。
なお、対象者の収入には年金や雇用保険からの給付などすべての収入を含みます。また、対象者が満60歳以上の人または障害者の場合は、｢130万円｣を｢180万円｣と読み替えることになっています。
file:///C:/WINDOWS/Profiles/tk-o/ﾃﾞｽｸﾄｯﾌﾟ/WWW/knkhou.htm#h58
Ｑ ａｎｄ Ａ
Ｑ はじめまして、私は障害年金と障害基礎年金を貰っているものです。
姉の扶養にはいっていまして、独身です。
現在パートで働いていて、年金額をたせば年収が１３０万円を超えますので扶養か
ら>はずさないといけないのでしょうか。
Ａ 障害者や６０歳以上の人は被扶養者１８０万円未満となっていますので大丈夫です
障害年金は非課税 国民年金は免除の制度もあります
社会保険事務所で確認してください
６０歳以降または障害者の場合１８０万円未満
生計維持関係があること 配偶者の両親の場合は同居が条件です
被保険者と同居していることが条件の人
共済組合でも扶養家族の認定基準は健康保険と同様です
埋4 1 料
法第３条第２項被保険者のあらまし
http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/knkhou.htm#h3-2
日雇いの方は健康保険に入ってないのでこの保険に入らないといけません 通常の方は健康保険・国民健康保険に加入(被扶養者も含む）していますので良いわけです
現在では６９条の７条適用者も全国的に少ないし 学生を通常の被保険者にするのもまだ珍しいでしょう
健康保険に69‐７の項目がありますが 私はこの適用をした仕事はありません 条文でお目にかかるだけです
条文から判断すると ６９‐７の被保険者に該当する者とそれに該当しない者がいるようです
該当しない者が主婦などの余暇利用の短期間アルバイトや いわゆる通常の学生アルバイト 2ヶ月間に２８日使用される見込みのない人達です 被保険者にする必要のない人達です
条文には６９‐７の適用除外される者という表現になっています 雇用保険では日雇いという表現をしていますが日雇労働被保険者に加入申請しないので該当しない日雇労働者もいます
本来日雇いは救済の対象っだったのでしょう 法律論からはずれて考えると アルバイトの人達を健康保険に加入させると健康保険が財政的に破綻します
したがって法的にも保険料をある程度払える人しか被保険者にできない仕組みになります それが３／４という基準になるのでしょう
ただ現状では学生は学問を本分とするので失業保険は貰えないとされていますから 健康保険で学生が一般被保険者になるということは学生が学問を本分とする概念を壊すことになるでしょうね
2002.10月以降 ３歳未満 ２割
世帯限度額は入院限度額と同額
低所得者Ⅱは住民税非課税世帯
低所得者Ⅰは住民非課税世帯老齢福祉年金受給者
10月以降は年金収入の単身世帯で年約 万円以下 夫婦世帯で約 万円以下
平均以上の所得がある人 2割負担 課税所得 万円以上
健保組合 70歳以上 標準報酬 万円以上（一定以上所得者の基準） ２割負担
但し 収入ならば 70歳以上 単身者 450万円未満 夫婦世帯 合計収入637万円未満
申請で１割負担に変更できる
一か月の負担超過額は償還払い 申請後２ヵ月後に超過分が帰ってくる
5 上限額の算定方式
byouinn自己負担額上限額の算定方式
３歳未満の乳幼児の一部負担金限度額が 入院外来とも ２割になりました
平成１４年１０月１日分より ※平成１５年4月以降も２割のままです
70歳以上の高齢者 06.10月（Ｈ18.10）以降iryos3.htm
一か月の負担超過額は償還払い 申請後２ヵ月後に超過分が帰ってくる
患者負担（70歳未満）
高齢者の医療費 老人保険制度
70歳以上の高齢者が使う医療費10.1兆円(2000年度予算ベース)
公費(税金)負担28％ ⇒2、8兆円
（国 都道府県 市町村 負担）
拠出金負担（64％) ⇒6.5兆円
（組合健保 国民健康保険 政府管掌健康保険 負担 保険料収入の3割 組合健保の7割が赤字になっています 国民健康保険 政府管掌健康保険も大半が赤字です）
患者負担8％ 8000億円
病気や怪我 日常生活における場合・健康保険。
業務上や通勤中の場合・労働者災害補償保険
病院の受付で勤務中あるいは通勤途中の傷病であると告げる。管轄の労働基準監督署に届出る
交通事故などの場合・自賠責保険、任意保険等の自動車保険。
すぐ自賠責保険、任意保険 の保険会社に連絡、事故の内容を報告。
とりあえずは健康保険を使えるが必ず国民健康保険は市区町村、政府管掌健康保険は社会保険事務所に届出る
40-64歳の給付サービス １５の特定疾患に限定（介護保険 参照）
４０から６４歳の人が介護サービスを受ける事が出来る主な症例
特定疾患の種類
主な病名 特徴など
後縦じん帯骨化症
脊髄の圧迫 上肢のしびれや痛みなど
初老期における痴呆
アルツハイマー 脳血管性痴呆など
糖尿病性じん症 網膜症 神経障害
糖尿病で合併する割合の高い疾病 腎不全 失明 知覚障害など
脳血管疾患
脳出血 脳梗塞など
パーキンソン病
手の震え 歩行障害など
慢性関節リュウマチ
微熱 倦怠 関節のこわばり
慢性閉塞性肺疾患
気管支が狭くなる 肺気腫 気管支喘息など
両側のひざ関節または
ご関節に著しい変形を伴う変形性関節症
老化に伴うひざ関節や軟骨の磨耗などによる関節症
国民医療費 ９５年度 ２７兆円 経済企画庁予測 ２０２０年 ５０兆円 老人保健の医療費 国民医療費の３０％超
国保と老人保険 ９７年度 給付費総額１１兆３０００億円 保険料２兆５０００億円 一部負担１兆６０００億円 保険比率36.3％
2000年１月から診療情報の提供に関する指針が施行 患者が求めればカルテが開示される
1年間に4回以上対象になった場合（多数該当の高額療養費）
同一世帯で1年間に1人又は2人以上を合せて高額療養費の支給回数が4回以上になったときは 4回からの自己負担限度額が引き下げられ それを超えて支払った分が高額療養費として支給されます自己負担額
| 特定疾病認定 限度額 | ||
| 入院時の食費負担 | ||
| 低所得者の患者 市町村民税非課税 | ||
| 海外での受診 | ||
| 住所地特例 | ||
低所得者 市町村民税非課税 生活保護法の被保護者など 診療月が４から７月の場合は全年度の課税状況が ８月以降の診療月の場合は当年度の課税状況が適用されます
1年間に4回以上対象になった場合（多数該当の高額療養費）
多数該当 直近１年間に４ヶ月以上高額療養費が支給される場合は４ヶ月目から多数該当の自己負担限度額が適用されます
同一世帯で1年間に1人又は2人以上を合せて高額療養費の支給回数が4回以上になったときは 4回からの自己負担限度額が引き下げられ それを超えて支払った分が高額療養費として支給されます自己負担額
同一世帯での合計も対象
世帯で合算するときの１件あたりの窓口負担・基準額は 円を超えたものが2件以上で合算して 自己負担限度額を超えたとき 合算対象基準額
２件以上
静岡県富士市 社会保険労務士 川口徹 