視力回復問診票！

あなたの目と視力の健康、視力回復について無料でご相談！

下記問診票に必要事項をご記入の上、下の ｢送信｣ ボタンを押して下さい。記入内容をもとに、あなたの目と視力、視力回復について、 E-Mailで カウンセリングサービスを行います！

●記入上の注意！●
・ここでのご返事は、E-Mailに限らせていただきます。
・お問合せが多い場合には、ご返事に時間がかかる事があります。
・ご連絡先の記入は必須ではありませんが、市町村名までは入力してください！
（問合せ地域の統計などを取るためです）
・問診票は、できるだけ記入してください。（年月についてはだいたいでもOK）
・会員の方は 「お問い合わせページ」 へ！

●ご連絡先

〒

都道府県

住所

お名前　姓　名

年齢：

電話：

ＦＡＸ：

性別

男性
女性

Ｅ－Ｍａｉｌ：

ご職業：

●問診票●

わかる範囲でできるだけ記入して下さい！

●最初に視力低下に気づいたのは？年月頃

・当時の視力　右：左：

・現在の視力　右：左：

・過去最高の視力　右：左：

●眼科医での検査／治療は？
眼科医に行っていない
眼科医に行った → 年月頃

・病院名所在地(市町村)：名称：病院(眼科)

・診断結果
近視・仮性近視
その他 →

・治療内容／治療結果
(例：点眼液による治療、点眼中効果あり　眼鏡処方により眼鏡作成　手術(手術内容)・・など）

・点眼液使用の場合、その期間
点眼中
治療終了
年月頃から約
その他(別途条件など)

●乱視の有無？
乱視有り → 乱視の状態（強度、軽度など）
乱視無し

●近親者の視力の状態（親、兄弟、血縁者の視力など）？

●健康状態（現在の状態、慢性病、過去の大病なども）？

●メガネ、コンタクトの使用状況
メガネ使用 → 年月頃から使用 → 回取替
コンタクト使用 → 年月頃から使用 → 回取替

●近業の状態（普段の生活状態）？
勉強・仕事での近業 → 毎日時間位
読書 → 週回時間位
テレビ → 週回時間位
学習塾 → 週回時間位
ピアノ・エレクトーン → 週回時間位
和裁・洋裁・趣味など → 週回時間位
車の運転 → 週回時間位

●平均睡眠時間？時間位

●その他（姿勢、照明、栄養状態、視力低下の原因と思われる事項など）

●特にご相談されたい事項など

●視力回復センターご相談予約受付！●

センターへおいでになってご相談される方は
こちらで予約！

・予約される方も、上記問診票とご連絡先の記入お願いします。
・富山視力回復センターでのご相談と視力回復体験トレーニングは予約制となっております。
・初回のカウンセリングと体験トレーニングは、2,000円いただいております。
・この中には、視力の測定、屈折異常度の測定、問診、視力回復に関する説明、システムの説明、体験トレーニングが含まれます。
・約1時間程度の時間をいただいております。
・体験トレーニングの結果、入会されるかどうかは御自身で決めて下さい。
・入会は、後日でも結構です。
・視力の事でお悩みなら、とにかく一度おいでになるか、ご連絡ください。

・ご予約希望日時：

・その他ご連絡事項など

●このＨｏｍｅＰａｇｅをどこでお知りになりましたか？
ＨｏｍｅＰａｇｅ検索で　→　検索エンジン
知人から聞いて
｢Ｇｏｏｄｅｙｅとやま」(会報）で
センター来所時
その他

富山視力回復センター
富山県富山市荒町１－２２井上ビル２F 〒９３０
ＴＥＬ：０７６４－２１－３０５８
ＦＡＸ：０７６４－２１－３１６１
Ｅ－Ｍａｉｌ：goodeye@ro.bekkoame.or.jp

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